ایمونوتراپی یکی از روش‌های درمان بعضی سرطان‌هاست که با اثر بر مسیرهای تنظیم‌کننده سیستم ایمنی، به تقویت پاسخ ایمنی علیه سلول‌های سرطانی کمک می‌کند.
داروهای مهارکننده نقاط کنترل ایمنی یا Immune Checkpoint Inhibitors در درمان برخی بیماران مبتلا به سرطان ریه، ملانوما، سرطان کلیه و چندین نوع سرطان دیگر استفاده می‌شوند.
با وجود فواید این درمان‌ها، فعال‌شدن سیستم ایمنی ممکن است در بعضی بیماران باعث التهاب اندام‌های سالم شود.
به همین دلیل، پزشک پیش از شروع درمان معمولاً وضعیت عمومی بیمار، بیماری‌های زمینه‌ای و آزمایش‌های پایه را بررسی می‌کند.
آزمایش‌های پیش از ایمونوتراپی با هدف ثبت وضعیت اولیه اندام‌ها، شناسایی عوامل خطر و فراهم‌کردن امکان مقایسه نتایج در طول درمان انجام می‌شوند.
این بررسی‌ها ممکن است شامل شمارش سلول‌های خون، عملکرد کبد و کلیه، قند خون و آزمایش‌های تیروئید باشند.
اما همه بیماران به مجموعه آزمایش‌های یکسان نیاز ندارند. نوع داروی ایمونوتراپی، درمان‌های هم‌زمان و بیماری‌های زمینه‌ای می‌توانند برنامه ارزیابی را تغییر دهند.
مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی چیستند؟
سیستم ایمنی بدن دارای مسیرهایی است که شدت فعالیت سلول‌های ایمنی را تنظیم می‌کنند.
بعضی تومورها می‌توانند از این مسیرها برای کاهش پاسخ ایمنی علیه خود استفاده کنند.
داروهای مهارکننده نقاط کنترل ایمنی با هدف قرار دادن برخی از این مسیرها، ممکن است به سیستم ایمنی کمک کنند سلول‌های سرطانی را بهتر شناسایی یا مهار کند.
گروه‌های شناخته‌شده شامل مهارکننده‌های PD-1، PD-L1 و CTLA-4 هستند.
برای مثال، پمبرولیزوماب و نیوولوماب از داروهای ضد PD-1 محسوب می‌شوند.
اما این داروها برای همه انواع سرطان یا تمام مراحل بیماری مناسب نیستند.
چرا آزمایش قبل از ایمونوتراپی اهمیت دارد؟
مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی ممکن است در بعضی بیماران باعث عوارض مرتبط با سیستم ایمنی شوند.
این عوارض می‌توانند اندام‌هایی مانند پوست، روده، کبد، ریه، تیروئید، غدد درون‌ریز یا کلیه را درگیر کنند.
بعضی عوارض ممکن است بدون علامت واضح شروع شوند.
در چنین شرایطی، داشتن آزمایش‌های پایه می‌تواند در شناسایی تغییرات جدید کمک‌کننده باشد.
برای مثال، اگر آنزیم‌های کبدی در طول درمان افزایش پیدا کنند، دانستن وضعیت کبد پیش از شروع دارو برای بررسی علت اهمیت دارد.
آیا تمام بیماران قبل از ایمونوتراپی باید آزمایش بدهند؟
ارزیابی بالینی و آزمایش‌های پایه در برنامه‌های رایج مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی اهمیت دارند.
اما ترکیب دقیق آزمایش‌ها برای همه بیماران یکسان نیست.
راهنمای ASCO درباره مدیریت عوارض ایمونوتراپی، مجموعه‌ای از بررسی‌های پایه را معرفی می‌کند که بسته به شرایط بیمار می‌توانند انجام شوند.
همچنین راهنمای SITC و توصیه‌های eviQ بر پایش عملکرد اندام‌ها و علائم مرتبط با عوارض ایمنی تأکید دارند.
مهم‌ترین آزمایش‌های پیش از شروع ایمونوتراپی
بررسی | هدف |
CBC با شمارش افتراقی | ثبت وضعیت سلول‌های خونی |
کراتینین و ارزیابی عملکرد کلیه | شناسایی اختلال کلیوی پایه |
AST، ALT و بیلی‌روبین | ارزیابی وضعیت کبد |
قند خون | بررسی وضعیت اولیه و تغییرات احتمالی |
TSH و Free T4 | ارزیابی عملکرد تیروئید |
الکترولیت‌ها | بررسی تعادل برخی مواد معدنی |
ECG و بررسی‌های قلبی در شرایط مناسب | ارزیابی خطر یا وضعیت قلبی |
آزمایش‌های تکمیلی بر اساس عوامل خطر | بررسی بیماری‌های زمینه‌ای و شرایط اختصاصی |
این جدول به معنی ضرورت انجام تمام بررسی‌ها برای هر بیمار نیست.
CBC پیش از ایمونوتراپی چه کاربردی دارد؟
CBC یا شمارش کامل سلول‌های خون اطلاعاتی درباره هموگلوبین، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها ارائه می‌دهد.
این آزمایش می‌تواند به ثبت وضعیت خونی بیمار پیش از درمان کمک کند.
همچنین در بیمارانی که هم‌زمان شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند، CBC اهمیت بیشتری برای پایش اثر درمان بر سلول‌های خون دارد.
اما نتیجه CBC به‌تنهایی مشخص نمی‌کند که بیمار به ایمونوتراپی پاسخ خواهد داد یا خیر.
چرا عملکرد کبد پیش از ایمونوتراپی بررسی می‌شود؟
بعضی مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی ممکن است باعث التهاب کبد مرتبط با سیستم ایمنی شوند.
این وضعیت ممکن است با افزایش آنزیم‌های کبدی همراه باشد.
اما افزایش AST یا ALT همیشه ناشی از ایمونوتراپی نیست.
بیماری کبدی قبلی، داروهای دیگر، عفونت‌های ویروسی و درگیری کبد توسط سرطان نیز می‌توانند بر نتایج اثر بگذارند.
به همین دلیل، بررسی وضعیت پایه کبد اهمیت دارد.
کدام آزمایش‌های کبدی مهم هستند؟
آزمایش‌های رایج شامل AST، ALT، آلکالین فسفاتاز و بیلی‌روبین هستند.
در شرایط مناسب، پزشک ممکن است آزمایش‌های تکمیلی دیگری درخواست کند.
بر اساس توصیه‌های eviQ، بررسی عملکرد کبد در طول درمان با مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی نیز در فواصل متناسب اهمیت دارد.
آزمایش TSH و Free T4 چرا لازم است؟
تیروئید از غدد درون‌ریز مهم بدن است.
بعضی داروهای ایمونوتراپی ممکن است باعث التهاب تیروئید یا اختلال عملکرد آن شوند.
این تغییرات می‌توانند به پرکاری گذرا، کم‌کاری تیروئید یا سایر الگوهای اختلال هورمونی منجر شوند.
آزمایش TSH و Free T4 برای ارزیابی عملکرد تیروئید استفاده می‌شوند.
راهنمای SITC توصیه می‌کند این آزمایش‌ها در طول درمان معمولاً هر چهار تا شش هفته بررسی شوند.
بااین‌حال، برنامه واقعی باید با توجه به نوع درمان، علائم و شرایط بیمار تعیین شود.
آیا طبیعی‌بودن TSH پیش از ایمونوتراپی خطر عوارض تیروئید را رد می‌کند؟
خیر.
طبیعی‌بودن آزمایش پایه به این معناست که در زمان بررسی، شواهد مشخصی از اختلال مورد نظر وجود نداشته است.
اما ممکن است در طول درمان تغییرات جدید ایجاد شوند.
به همین دلیل، پایش دوره‌ای و توجه به علائم بیمار اهمیت دارند.
همچنین خستگی، کاهش یا افزایش وزن، تپش قلب و تغییر تحمل سرما یا گرما ممکن است نیازمند بررسی باشند.
این علائم اختصاصی اختلال تیروئید نیستند و باید بر اساس شرایط بیمار تفسیر شوند.
چرا قند خون بررسی می‌شود؟
بعضی عوارض نادر ایمونوتراپی ممکن است بر سلول‌های تولیدکننده انسولین یا سایر مسیرهای تنظیم قند خون اثر بگذارند.
همچنین بعضی بیماران پیش از شروع درمان دیابت دارند یا به علت مصرف کورتیکواستروئید دچار افزایش قند می‌شوند.
بنابراین دانستن وضعیت پایه قند خون می‌تواند مفید باشد.
اگر بیمار در طول درمان دچار تشنگی شدید، افزایش واضح ادرار، تهوع، استفراغ یا ضعف غیرعادی شود، باید احتمال اختلال قند خون نیز بررسی شود.
بعضی موارد دیابت مرتبط با مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی ممکن است به‌سرعت و با عوارض جدی ظاهر شوند.
آیا پیش از ایمونوتراپی باید کورتیزول اندازه‌گیری شود؟
اندازه‌گیری کورتیزول برای همه بیماران به‌صورت یکسان و روتین ضروری نیست.
بااین‌حال، در شرایط خاص ممکن است ارزیابی عملکرد غدد فوق کلیوی یا هیپوفیز لازم شود.
برای مثال، اگر بیمار علائمی مانند افت فشار خون، خستگی شدید غیرعادی، تهوع پایدار یا اختلالات الکترولیتی داشته باشد، پزشک ممکن است بررسی کورتیزول و ACTH را مطرح کند.
همچنین ترکیب بعضی تغییرات آزمایشگاهی تیروئید می‌تواند احتمال اختلال محور هیپوفیز را مطرح کند.
تفسیر این آزمایش‌ها باید تخصصی باشد.
چرا عملکرد کلیه پیش از ایمونوتراپی بررسی می‌شود؟
برخی داروهای ایمونوتراپی ممکن است در مواردی موجب التهاب کلیه مرتبط با سیستم ایمنی شوند.
این عارضه ممکن است با افزایش کراتینین همراه شود.
اما افزایش کراتینین در طول درمان می‌تواند علت‌های دیگری نیز داشته باشد؛ از جمله کم‌آبی، عفونت، انسداد یا داروهای هم‌زمان.
بنابراین ثبت عملکرد کلیه در ابتدای درمان به ارزیابی تغییرات بعدی کمک می‌کند.
آیا بیماری خودایمنی بر انتخاب ایمونوتراپی اثر دارد؟
بله، ممکن است.
بیماری‌های خودایمنی از موضوعات مهم شرح حال پیش از شروع مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی هستند.
در بعضی بیماران، درمان ممکن است خطر فعال‌شدن یا تشدید بیماری خودایمنی زمینه‌ای را افزایش دهد.
اما وجود بیماری خودایمنی همیشه به معنی ممنوعیت قطعی ایمونوتراپی نیست.
تصمیم باید با توجه به نوع بیماری، شدت و میزان کنترل آن، داروهای مصرفی و گزینه‌های درمان سرطان انجام شود.
در بعضی موارد، همکاری متخصص مربوط به بیماری خودایمنی ضروری است.
آیا بیماران پیوند عضو می‌توانند ایمونوتراپی دریافت کنند؟
در بیماران دارای پیوند عضو، مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی ممکن است خطر رد پیوند را افزایش دهند.
به همین دلیل، سابقه پیوند عضو یکی از اطلاعات بسیار مهم پیش از شروع درمان است.
انتخاب ایمونوتراپی در این بیماران به ارزیابی تخصصی و بررسی دقیق خطر و فایده نیاز دارد.
بیمار باید تمام سوابق پیوند و داروهای سرکوب‌کننده ایمنی خود را به تیم انکولوژی اطلاع دهد.
آیا بررسی عفونت‌های زمینه‌ای لازم است؟
در بعضی بیماران، بررسی بیماری‌های عفونی زمینه‌ای مانند هپاتیت ویروسی ممکن است اهمیت داشته باشد.
ضرورت آزمایش به سابقه پزشکی، عوامل خطر و نوع درمان بستگی دارد.
همچنین اگر بیمار در طول درمان به کورتیکواستروئید یا سایر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی نیاز پیدا کند، وضعیت بعضی عفونت‌های زمینه‌ای ممکن است در برنامه مراقبت اهمیت بیشتری داشته باشد.
بنابراین نباید ادعا کرد که تمام بیماران به پنل یکسان و گسترده غربالگری عفونت نیاز دارند.
آیا قبل از ایمونوتراپی باید نوار قلب انجام شود؟
در برخی بیماران، ارزیابی قلبی پیش از درمان اهمیت دارد.
راهنمای ESC درباره کاردیوانکولوژی توصیه می‌کند بیماران دریافت‌کننده مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی در ارزیابی پایه ECG و تروپونین داشته باشند.
همچنین بیماران پرخطر ممکن است به اکوکاردیوگرافی نیاز داشته باشند.
اما نوع و دفعات پایش بعدی باید متناسب با شرایط بیمار تعیین شود.
آیا آزمایش‌های پایه می‌توانند عوارض ایمونوتراپی را پیش‌بینی کنند؟
آزمایش‌های پایه ممکن است برخی عوامل خطر یا مشکلات قبلی را شناسایی کنند.
اما طبیعی‌بودن نتایج نمی‌تواند تضمین کند که بیمار در طول درمان هیچ عارضه ایمنی پیدا نخواهد کرد.
همچنین وجود یک نتیجه غیرطبیعی همیشه به معنی ممنوعیت درمان نیست.
مهم‌ترین کاربرد آزمایش‌ها، کمک به ارزیابی اولیه و شناسایی تغییرات جدید در طول درمان است.
چه علائمی باید قبل از شروع ایمونوتراپی به پزشک گفته شوند؟
بیمار باید درباره علائم و بیماری‌های مهم خود اطلاع‌رسانی کند؛ از جمله:
اسهال مزمن یا بیماری التهابی روده
بیماری خودایمنی
مشکلات تیروئید یا سایر غدد درون‌ریز
بیماری کبدی
بیماری کلیوی
بیماری قلبی
مشکلات تنفسی
سابقه پیوند عضو
مصرف کورتیکواستروئیدها یا سایر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی
این اطلاعات می‌توانند در انتخاب درمان و برنامه پایش اهمیت داشته باشند.
آیا آزمایش‌های حین ایمونوتراپی همان آزمایش‌های اولیه هستند؟
بعضی آزمایش‌ها در طول درمان تکرار می‌شوند.
برای مثال، عملکرد کبد، کلیه و تیروئید ممکن است در فواصل مشخص بررسی شوند.
اما در صورت ایجاد علائم جدید، پزشک ممکن است آزمایش‌های اضافی درخواست کند.
برای نمونه، اسهال قابل توجه ممکن است به بررسی عفونت و التهاب روده نیاز داشته باشد.
تنگی نفس جدید نیز ممکن است تصویربرداری یا سایر اقدامات تشخیصی را ضروری کند.
بنابراین برنامه آزمایش‌ها فقط به یک چک‌لیست ثابت محدود نیست.
چه زمانی باید قبل از نوبت بعدی ایمونوتراپی تماس گرفت؟
بیمار نباید برای گزارش علائم مهم حتماً منتظر جلسه بعدی باشد.
علائمی مانند اسهال شدید یا پیشرونده، تنگی نفس جدید، درد قفسه سینه، ضعف شدید غیرعادی، گیجی، زردی یا کاهش قابل توجه ادرار باید به تیم درمان اطلاع داده شوند.
بعضی از این علائم ممکن است ناشی از عوارض ایمنی باشند، اما علت‌های دیگری نیز دارند.
در موارد شدید، ارزیابی اورژانسی ضرورت دارد.
آیا نتیجه غیرطبیعی آزمایش باعث قطع ایمونوتراپی می‌شود؟
نه همیشه.
پزشک باید علت، شدت و روند تغییرات را بررسی کند.
در بعضی عوارض خفیف، ادامه درمان همراه با پایش ممکن است امکان‌پذیر باشد.
در موارد متوسط یا شدید، ممکن است توقف موقت، بررسی بیشتر یا درمان اختصاصی لازم شود.
بعضی عوارض جدی نیز ممکن است ادامه همان دارو را نامناسب کنند.
تصمیم باید بر اساس راهنمای اختصاصی عارضه و وضعیت بیمار انجام شود.
سؤالات متداول
۱. آیا قبل از ایمونوتراپی باید آزمایش تیروئید انجام داد؟
بله، ارزیابی پایه TSH و Free T4 در برنامه‌های رایج مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی اهمیت دارد و ممکن است در طول درمان نیز تکرار شود.
۲. آیا طبیعی‌بودن آزمایش‌ها یعنی ایمونوتراپی هیچ عارضه‌ای ایجاد نمی‌کند؟
خیر. آزمایش‌های طبیعی پایه، احتمال ایجاد عوارض ایمنی جدید را به صفر نمی‌رسانند. پایش دوره‌ای و توجه به علائم بیمار همچنان ضروری است.
۳. آیا بیماران دارای بیماری خودایمنی نمی‌توانند ایمونوتراپی دریافت کنند؟
نه لزوماً. مناسب‌بودن درمان به نوع و شدت بیماری خودایمنی، داروهای مصرفی و شرایط سرطان بستگی دارد و باید به‌صورت تخصصی بررسی شود.
جمع‌بندی
پیش از شروع مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی، بررسی وضعیت پایه بیمار اهمیت زیادی دارد.
آزمایش‌هایی مانند CBC، عملکرد کبد و کلیه، قند خون و TSH و Free T4 می‌توانند بخشی از ارزیابی اولیه باشند.
همچنین بیماری‌های خودایمنی، سابقه پیوند عضو، مشکلات قلبی و بعضی عفونت‌های زمینه‌ای باید در شرح حال بررسی شوند.
هدف از این اقدامات، شناسایی عوامل خطر و فراهم‌کردن امکان تشخیص سریع‌تر تغییرات مرتبط با درمان است.
اما هیچ مجموعه آزمایشی نمی‌تواند تمام عوارض احتمالی ایمونوتراپی را از قبل پیش‌بینی کند.
پایش منظم و گزارش سریع علائم جدید، بخش مهمی از ایمنی این درمان‌ها هستند.
منابع علمی معتبر
۱. Schneider BJ, Naidoo J, Santomasso BD, et al. (2021).
Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update.
Journal of Clinical Oncology, 39(36), 4073–4126.
DOI: 10.1200/JCO.21.01440
https://doi.org/10.1200/JCO.21.01440
۲. Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, et al. (2021).
Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events.
Journal for ImmunoTherapy of Cancer, 9(6), e002435.
DOI: 10.1136/jitc-2021-002435
https://jitc.bmj.com/content/9/6/e002435
۳. Cancer Institute NSW / eviQ.
Immunotherapy blood test monitoring recommendations.
۴. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. (2022).
2022 ESC Guidelines on cardio-oncology.
European Heart Journal, 43(41), 4229–4361.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehac244
https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/41/4229/6673995
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.