درمان سرطان در سال‌های اخیر با پیشرفت روش‌هایی مانند ایمونوتراپی تغییرات قابل توجهی داشته است. یکی از کاربردهای مهم این روش، استفاده از داروهای ایمونوتراپی پیش از جراحی در برخی بیماران مبتلا به سرطان است.
ایمونوتراپی قبل از جراحی یا ایمونوتراپی نئوادجوانت با هدف تقویت پاسخ ضدسرطانی سیستم ایمنی و بهبود نتایج درمان در گروه‌های مشخص بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد.
با این حال، ایمونوتراپی پیش از جراحی برای تمام سرطان‌ها و همه بیماران مناسب نیست. نوع تومور، مرحله بیماری، قابلیت جراحی، وضعیت نشانگرهای مولکولی، خطر عود و شرایط سیستم ایمنی بیمار همگی در تصمیم‌گیری نقش دارند.
مطالعات بالینی بزرگی مانند KEYNOTE-522 در سرطان پستان سه‌گانه منفی و CheckMate 816 در سرطان ریه غیرسلول‌کوچک نشان داده‌اند که افزودن ایمونوتراپی به درمان پیش از جراحی می‌تواند در گروه‌های مناسب، برخی پیامدهای مهم درمانی را بهبود دهد.
در این مقاله، زمان مناسب بررسی ایمونوتراپی نئوادجوانت، مکانیسم اثر، مزایا، محدودیت‌ها و نقش آن در درمان سرطان‌های مختلف را بررسی می‌کنیم.
ایمونوتراپی سرطان چیست؟
ایمونوتراپی (Immunotherapy) به مجموعه‌ای از درمان‌ها گفته می‌شود که با استفاده از سازوکارهای سیستم ایمنی بدن به مقابله با سرطان کمک می‌کنند.
یکی از مهم‌ترین گروه‌های دارویی این حوزه، مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (Immune Checkpoint Inhibitors) هستند.
سیستم ایمنی برای جلوگیری از واکنش‌های بیش‌ازحد، دارای مسیرهای تنظیم‌کننده مختلفی است.
برخی سلول‌های سرطانی می‌توانند از این مسیرها برای کاهش فعالیت سلول‌های ایمنی علیه خود استفاده کنند.
داروهایی مانند مهارکننده‌های PD-1، PD-L1 و CTLA-4 با اثر بر این مسیرها می‌توانند فعالیت ضدتوموری سیستم ایمنی را تقویت کنند.
آیا ایمونوتراپی همان شیمی‌درمانی است؟
خیر.
شیمی‌درمانی معمولاً از داروهایی استفاده می‌کند که رشد یا تقسیم سلول‌ها را مختل می‌کنند.
در مقابل، مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی عمدتاً با تغییر تنظیم پاسخ سیستم ایمنی عمل می‌کنند.
البته ایمونوتراپی و شیمی‌درمانی ممکن است در بعضی برنامه‌های درمانی با یکدیگر ترکیب شوند.
ایمونوتراپی نئوادجوانت چیست؟
ایمونوتراپی نئوادجوانت (Neoadjuvant Immunotherapy) به استفاده از ایمونوتراپی پیش از جراحی اصلی سرطان گفته می‌شود.
در بعضی سرطان‌ها، تومور هنگام شروع درمان هنوز در بدن بیمار وجود دارد و می‌تواند منبعی از آنتی‌ژن‌های توموری برای شناسایی توسط سیستم ایمنی باشد.
این ویژگی یکی از دلایل علمی بررسی ایمونوتراپی پیش از جراحی است.
با این حال، فعال‌شدن سیستم ایمنی به‌تنهایی تضمین‌کننده پاسخ کامل یا پیشگیری از عود نیست.
تأثیر این رویکرد باید در مطالعات بالینی اختصاصی هر سرطان تأیید شده باشد.
چه زمانی ایمونوتراپی قبل از جراحی پیشنهاد می‌شود؟
۱. زمانی که نوع سرطان به ایمونوتراپی حساس باشد
تمام سرطان‌ها به مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی پاسخ یکسانی ندارند.
برای مثال، در برخی بیماران مبتلا به سرطان پستان سه‌گانه منفی پرخطر و سرطان ریه غیرسلول‌کوچک قابل جراحی، استفاده از ایمونوتراپی پیش از جراحی دارای شواهد بالینی معتبر است.
در مقابل، برای بسیاری از سرطان‌ها، استفاده روتین از این رویکرد هنوز استاندارد نیست.
۲. زمانی که مرحله بیماری با اندیکاسیون درمان مطابقت داشته باشد
حتی در یک نوع سرطان مشخص، مرحله بیماری می‌تواند تعیین کند که ایمونوتراپی قبل از جراحی مناسب است یا خیر.
برای مثال، نتایج مطالعه KEYNOTE-522 مربوط به بیماران مشخصی با سرطان پستان سه‌گانه منفی مرحله II یا III بود.
بنابراین نتایج آن را نباید بدون بررسی شواهد به تمام بیماران مرحله I یا سایر زیرگروه‌های سرطان پستان تعمیم داد.
۳. زمانی که درمان چندمرحله‌ای برای کاهش خطر عود لازم باشد
در برخی سرطان‌ها، جراحی به‌تنهایی برای کاهش خطر بازگشت بیماری کافی نیست.
در چنین شرایطی، درمان سیستمیک قبل از جراحی ممکن است بخشی از برنامه درمان با هدف افزایش احتمال کنترل بلندمدت بیماری باشد.
۴. زمانی که شرایط عمومی بیمار اجازه درمان را بدهد
ایمونوتراپی ممکن است با عوارض ایمنی همراه باشد.
بنابراین سابقه بیماری‌های خودایمنی، پیوند عضو، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و عملکرد اندام‌های حیاتی باید بررسی شوند.
وجود این شرایط همیشه مانع مطلق درمان نیست، اما به ارزیابی دقیق مزایا و خطرات نیاز دارد.
نقش ایمونوتراپی پیش از جراحی در سرطان پستان
یکی از نمونه‌های مهم کاربرد ایمونوتراپی نئوادجوانت، سرطان پستان سه‌گانه منفی (Triple-Negative Breast Cancer یا TNBC) است.
در این نوع سرطان، سلول‌های تومور از نظر گیرنده‌های استروژن، پروژسترون و HER2 در گروه سه‌گانه منفی قرار می‌گیرند.
مطالعه مرحله سوم KEYNOTE-522 اثربخشی افزودن پمبرولیزوماب به شیمی‌درمانی پیش از جراحی و ادامه پمبرولیزوماب پس از جراحی را در بیماران واجد شرایط بررسی کرد.
بر اساس نتایج منتشرشده در سال ۲۰۲۴، بقای کلی برآوردشده در پنج سال در گروه دریافت‌کننده پمبرولیزوماب همراه با شیمی‌درمانی ۸۶٫۶ درصد و در گروه مقایسه ۸۱٫۷ درصد بود.
این نتایج نشان‌دهنده سود درمان در جمعیت مطالعه است، نه تضمین نتیجه مشابه برای هر بیمار.
نکته مهم آن است که برنامه پژوهش شامل درمان قبل و بعد از جراحی بود؛ بنابراین نمی‌توان تمام سود مشاهده‌شده را فقط به مرحله پیش از جراحی نسبت داد.
ایمونوتراپی قبل از جراحی سرطان ریه
در سرطان ریه غیرسلول‌کوچک (NSCLC)، انتخاب درمان پیش از جراحی به مرحله بیماری، امکان برداشت تومور و ویژگی‌های مولکولی وابسته است.
مطالعه CheckMate 816 اثربخشی نیوولوماب همراه با شیمی‌درمانی را در مقایسه با شیمی‌درمانی به‌تنهایی، پیش از جراحی بررسی کرد.
در نتایج اولیه منتشرشده در سال ۲۰۲۲، نرخ پاسخ پاتولوژیک کامل در گروه نیوولوماب همراه با شیمی‌درمانی ۲۴ درصد و در گروه شیمی‌درمانی به‌تنهایی ۲٫۲ درصد بود.
همچنین بقای بدون رویداد در گروه درمان ترکیبی بهبود یافت.
مطالعه KEYNOTE-671 نیز رویکرد درمان پیرامون جراحی شامل پمبرولیزوماب همراه با شیمی‌درمانی پیش از جراحی و پمبرولیزوماب پس از جراحی را بررسی کرد.
نتایج این پژوهش از نقش درمان‌های ایمونولوژیک در گروه‌های مشخص بیماران مبتلا به سرطان ریه قابل جراحی حمایت می‌کنند.
آیا وضعیت EGFR و ALK در انتخاب ایمونوتراپی مهم است؟
بله.
در سرطان ریه غیرسلول‌کوچک، وجود بعضی تغییرات مولکولی مانند EGFR و ALK می‌تواند انتخاب درمان سیستمیک را تغییر دهد.
این بیماران ممکن است بر اساس ویژگی‌های بیماری از درمان هدفمند سود ببرند.
بنابراین بررسی مولکولی پیش از تصمیم درباره ایمونوتراپی در گروه‌های مربوط اهمیت دارد.
نقش ایمونوتراپی پیش از جراحی سرطان رکتوم
در سرطان رکتوم، وضعیت سیستم ترمیم عدم تطابق DNA و ناپایداری ریزماهواره‌ای اهمیت خاصی دارد.
برخی تومورها دارای ویژگی dMMR یا MSI-H هستند که می‌تواند با حساسیت بیشتر به بعضی مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی همراه باشد.
مطالعاتی درباره استفاده از ایمونوتراپی در سرطان رکتوم موضعی پیشرفته دارای این ویژگی‌ها انجام شده‌اند.
در بعضی بیماران منتخب، پاسخ‌های بالینی قابل توجهی گزارش شده است.
با این حال، این نتایج نباید به تمام سرطان‌های رکتوم تعمیم داده شوند. تصمیم درباره حذف جراحی یا پرتودرمانی نیازمند شواهد کافی، مرحله‌بندی دقیق، پیگیری فشرده و تجربه تیم درمان است.
برای بیماران دارای تومورهای pMMR یا MSS، نمی‌توان همان میزان پاسخ را فرض کرد.
آیا ایمونوتراپی قبل از جراحی باعث کوچک‌شدن تومور می‌شود؟
در بعضی بیماران، بله.
ایمونوتراپی ممکن است باعث کاهش اندازه تومور یا کاهش تعداد سلول‌های سرطانی زنده شود.
با این حال، پاسخ به ایمونوتراپی همیشه مشابه پاسخ به شیمی‌درمانی نیست.
گاهی تغییرات التهابی ناشی از فعالیت سیستم ایمنی می‌توانند تفسیر تصویربرداری را دشوار کنند.
همچنین کوچک‌شدن تومور در تصاویر به‌تنهایی به معنی حذف کامل سلول‌های سرطانی نیست.
پاسخ پاتولوژیک کامل چیست؟
پاسخ پاتولوژیک کامل (Pathological Complete Response یا pCR) زمانی مطرح می‌شود که در نمونه جراحی، بر اساس تعریف اختصاصی مطالعه یا نوع سرطان، سلول سرطانی زنده باقیمانده شناسایی نشود.
وجود پاسخ پاتولوژیک کامل در برخی سرطان‌ها با پیامدهای بهتر مرتبط است.
با این حال، pCR تضمین‌کننده عدم بازگشت سرطان نیست.
همچنین ارتباط pCR با بقای بلندمدت در تمام سرطان‌ها و تمام درمان‌ها یکسان نیست.
تفاوت پاسخ بالینی کامل و پاسخ پاتولوژیک کامل
پاسخ بالینی کامل بر اساس معاینه، تصویربرداری و سایر بررسی‌های بالینی تعیین می‌شود.
در مقابل، پاسخ پاتولوژیک کامل بر اساس بررسی بافت جراحی تعریف می‌شود.
این دو مفهوم یکسان نیستند و نباید به جای یکدیگر استفاده شوند.
مزایای احتمالی ایمونوتراپی نئوادجوانت
در بیماران واجد شرایط، مزایای احتمالی عبارت‌اند از:
تقویت پاسخ ایمنی ضدتوموری
افزایش احتمال پاسخ پاتولوژیک در برخی سرطان‌ها
کاهش خطر بعضی رویدادهای بیماری در برنامه‌های درمانی اثبات‌شده
فراهم‌کردن امکان ارزیابی پاسخ پیش از جراحی
کمک به طراحی درمان تکمیلی در برخی شرایط
این مزایا برای تمام انواع سرطان ثابت نشده‌اند و باید به شواهد اختصاصی بیماری استناد شود.
عوارض ایمونوتراپی پیش از جراحی چیست؟
مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی ممکن است باعث فعال‌شدن بیش‌ازحد سیستم ایمنی و التهاب بافت‌های سالم شوند.
عوارض احتمالی شامل موارد زیر هستند:
التهاب پوست و بثورات
اسهال یا کولیت
اختلال عملکرد تیروئید
التهاب کبد
التهاب ریه یا پنومونیت
التهاب غدد درون‌ریز
عوارض نادر اما جدی قلبی، عصبی یا کلیوی
بعضی عوارض می‌توانند پس از قطع دارو نیز ظاهر شوند.
در صورت بروز تنگی نفس جدید، درد قفسه سینه، اسهال شدید، ضعف غیرعادی یا علائم عصبی جدید باید ارزیابی فوری انجام شود.
آیا عوارض ایمونوتراپی ممکن است جراحی را به تأخیر بیندازند؟
بله.
اگر بیمار دچار عارضه شدید شود، ممکن است درمان موقتاً قطع شود و زمان جراحی نیاز به تغییر داشته باشد.
همچنین پاسخ ناکافی یا پیشرفت بیماری می‌تواند برنامه درمان را تغییر دهد.
به همین دلیل، انتخاب بیمار و پایش دقیق اهمیت زیادی دارد.
آیا ایمونوتراپی جایگزین جراحی سرطان می‌شود؟
در اکثر شرایطی که درمان نئوادجوانت استاندارد است، خیر.
ایمونوتراپی قبل از جراحی معمولاً بخشی از یک برنامه چندمرحله‌ای محسوب می‌شود.
در بعضی سرطان‌ها و زیرگروه‌های خاص، راهبردهای حفظ عضو یا حذف جراحی در حال بررسی یا در شرایط بسیار منتخب قابل اجرا هستند.
اما نباید بر اساس پاسخ تصویربرداری یا احساس بهبودی بیمار، جراحی برنامه‌ریزی‌شده را خودسرانه حذف کرد.
آیا ایمونوتراپی و پرتودرمانی را می‌توان ترکیب کرد؟
در برخی شرایط، بله.
پرتودرمانی می‌تواند موجب آزادشدن آنتی‌ژن‌های توموری و تغییر محیط ایمنی بافت شود؛ موضوعی که مبنای پژوهش درباره ترکیب پرتودرمانی و ایمونوتراپی است.
با این حال، اثربخشی و ایمنی این ترکیب به نوع سرطان، دارو، زمان‌بندی، دوز پرتودرمانی و بافت‌های در معرض درمان بستگی دارد.
برای برخی موقعیت‌ها شواهد بالینی معتبر وجود دارد، اما بسیاری از ترکیب‌ها همچنان در حال پژوهش هستند.
چه بررسی‌هایی قبل از شروع ایمونوتراپی انجام می‌شود؟
ارزیابی پیش از درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:
بررسی نوع و مرحله سرطان
ارزیابی پاتولوژی و نشانگرهای زیستی
بررسی سابقه بیماری‌های خودایمنی
بررسی داروهای مصرفی
آزمایش عملکرد کبد و کلیه
ارزیابی عملکرد تیروئید
بررسی وضعیت عمومی و توان جسمانی بیمار
ارزیابی عفونت‌ها یا سایر عوامل خطر در صورت نیاز
برنامه بررسی باید بر اساس داروی انتخاب‌شده و شرایط بیمار تنظیم شود.
سؤالات متداول درباره ایمونوتراپی قبل از جراحی
آیا ایمونوتراپی برای همه بیماران مبتلا به سرطان مناسب است؟
خیر. مناسب‌بودن درمان به نوع سرطان، مرحله بیماری، نشانگرهای زیستی و شرایط بیمار وابسته است.
آیا ایمونوتراپی قبل از جراحی از متاستاز جلوگیری می‌کند؟
در بعضی برنامه‌های درمانی، خطر بازگشت یا پیشرفت بیماری کاهش می‌یابد؛ اما هیچ درمانی پیشگیری قطعی از متاستاز را تضمین نمی‌کند.
آیا ایمونوتراپی بدون شیمی‌درمانی انجام می‌شود؟
در برخی سرطان‌ها و شرایط خاص ممکن است، اما بسیاری از رژیم‌های استاندارد پیش از جراحی شامل ترکیب ایمونوتراپی و شیمی‌درمانی هستند.
آیا پاسخ کامل به ایمونوتراپی به معنی درمان قطعی است؟
خیر. پاسخ کامل یک یافته مثبت است، اما به معنی تضمین عدم عود نیست.
آیا بیماران دارای بیماری خودایمنی می‌توانند ایمونوتراپی دریافت کنند؟
در بعضی شرایط ممکن است، اما خطر تشدید بیماری یا عوارض ایمنی باید به‌صورت اختصاصی ارزیابی شود.
جمع‌بندی
ایمونوتراپی پیش از جراحی یکی از رویکردهای مهم درمان سرطان در گروه‌های مشخص بیماران است.
شواهد معتبر نشان داده‌اند که در بعضی سرطان‌ها مانند سرطان پستان سه‌گانه منفی پرخطر و سرطان ریه غیرسلول‌کوچک قابل جراحی، استفاده از برنامه‌های درمانی شامل ایمونوتراپی می‌تواند نتایج بالینی را بهبود دهد.
با این حال، انتخاب این روش باید بر اساس نوع سرطان، مرحله، نشانگرهای مولکولی، وضعیت بیمار و شواهد اختصاصی انجام شود.
ایمونوتراپی پیش از جراحی جایگزین عمومی جراحی، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی نیست؛ بلکه یکی از اجزای درمان چندتخصصی سرطان در شرایط مناسب محسوب می‌شود.
منابع علمی معتبر
۱. Schmid P, Cortes J, Dent R, McArthur H, Pusztai L, et al. (2024).
Overall Survival with Pembrolizumab in Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer.
New England Journal of Medicine, 391, 1981–1991.
DOI: 10.1056/NEJMoa2409932
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2409932
۲. Forde PM, Spicer J, Lu S, Provencio M, Mitsudomi T, et al. (2022).
Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer.
New England Journal of Medicine, 386, 1973–1985.
DOI: 10.1056/NEJMoa2202170
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35403841/
۳. Wakelee H, Liberman M, Kato T, Tsuboi M, Lee SH, et al. (2023).
Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer.
New England Journal of Medicine, 389, 491–503.
DOI: 10.1056/NEJMoa2302983
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37272513/
۴. National Cancer Institute (NCI).
Non-Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ®) – Health Professional Version.
نویسنده سازمانی: National Cancer Institute. راهنمای درمان سرطان ریه؛ نسخه آنلاین بررسی‌شده در سال ۲۰۲۶.
https://www.cancer.gov/types/lung/hp/non-small-cell-lung-treatment-pdq
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.