در بعضی بیماران مبتلا به سرطان پستان، پزشک تصمیم می‌گیرد درمان دارویی را پیش از جراحی آغاز کند. این رویکرد که درمان نئوادجوانت یا Neoadjuvant Therapy نام دارد، ممکن است با هدف کوچک‌کردن تومور، ارزیابی پاسخ بیماری به درمان و کمک به برنامه‌ریزی مراحل بعدی انجام شود.
پس از پایان درمان و انجام جراحی، بافت برداشته‌شده توسط متخصص پاتولوژی بررسی می‌شود.
یکی از نتایج مهمی که ممکن است در گزارش ثبت شود، پاسخ کامل پاتولوژیک یا Pathologic Complete Response است که به اختصار pCR نامیده می‌شود.
pCR در تعریف رایج سرطان پستان به معنی باقی‌نماندن سرطان تهاجمی در نمونه بافت پستان و غدد لنفاوی منطقه‌ای نمونه‌برداری‌شده پس از درمان پیش از جراحی است.
این یافته معمولاً نشانه پاسخ مطلوب به درمان محسوب می‌شود، اما به معنی تضمین درمان قطعی یا صفرشدن خطر عود نیست.
همچنین نبود pCR به این معنا نیست که درمان پیش از جراحی کاملاً بی‌اثر بوده است.
درمان نئوادجوانت سرطان پستان چیست؟
درمان نئوادجوانت به درمانی گفته می‌شود که پیش از اقدام اصلی جراحی انجام می‌شود.
در سرطان پستان، این درمان ممکن است شامل شیمی‌درمانی، بعضی درمان‌های هدفمند یا در شرایط مشخص سایر درمان‌های سیستمیک باشد.
انتخاب روش به نوع زیستی سرطان، اندازه تومور، وضعیت غدد لنفاوی و هدف کلی درمان بستگی دارد.
چرا گاهی شیمی‌درمانی قبل از جراحی انجام می‌شود؟
یکی از اهداف، کوچک‌کردن تومور است.
این موضوع ممکن است در بعضی بیماران امکان جراحی حفظ پستان را افزایش دهد.
همچنین درمان پیش از جراحی به پزشک اجازه می‌دهد پاسخ بیماری به دارو را در بافت جراحی‌شده بررسی کند.
در برخی انواع سرطان پستان، وجود یا نبود بیماری باقیمانده می‌تواند در انتخاب درمان پس از جراحی نقش داشته باشد.
اما شیمی‌درمانی پیش از جراحی برای تمام بیماران ضروری نیست.
پاسخ کامل پاتولوژیک یا pCR دقیقاً چیست؟
بر اساس تعریف پیشنهادی گروه تخصصی NeoSTEEP، pCR به معنی نبود سرطان تهاجمی باقیمانده در نمونه کامل برداشته‌شده از پستان و تمام غدد لنفاوی منطقه‌ای بررسی‌شده پس از درمان نئوادجوانت است.
این تعریف به‌صورت زیر گزارش می‌شود:
ypT0/Tis ypN0
در این تعریف، وجود ضایعه درجا یا DCIS ممکن است همچنان با pCR سازگار باشد، مشروط بر اینکه سرطان تهاجمی باقیمانده در پستان و غدد بررسی‌شده وجود نداشته باشد.
اما تعریف سخت‌گیرانه‌تری نیز وجود دارد که نبود سرطان تهاجمی و درجا را به‌طور هم‌زمان در نظر می‌گیرد.
بنابراین هنگام تفسیر گزارش، باید مشخص باشد کدام تعریف استفاده شده است.
معنی ypT0، ypTis و ypN0 چیست؟
اصطلاح | معنی |
y | مرحله‌بندی پس از درمان پیش از جراحی |
p | تعیین مرحله بر اساس بررسی پاتولوژی |
T | وضعیت تومور اولیه |
N | وضعیت غدد لنفاوی منطقه‌ای |
ypT0 | نبود تومور اولیه باقیمانده با معیار مربوط |
ypTis | وجود کارسینوم درجا بدون سرطان تهاجمی |
ypN0 | نبود درگیری غدد لنفاوی منطقه‌ای مطابق معیارهای پاتولوژی |
باید توجه داشت که جزئیات تفسیر کدهای مرحله‌بندی به نظام طبقه‌بندی و یافته‌های واقعی گزارش وابسته است.
برای مثال، وجود سلول‌های توموری منفرد در غدد لنفاوی، موضوعی است که باید به‌طور مشخص در تعیین pCR بررسی شود؛ زیرا ممکن است تعریف pCR با وضعیت گزارش‌شده صرفاً به‌صورت ypN0 تفاوت ظریفی داشته باشد.
آیا pCR به معنی پاک‌شدن تمام سلول‌های سرطان از بدن است؟
خیر.
pCR یک نتیجه پاتولوژیک مربوط به بافت بررسی‌شده پس از درمان پیش از جراحی است.
این نتیجه نشان می‌دهد در نمونه‌های ارزیابی‌شده، سرطان تهاجمی باقیمانده با معیار تعریف‌شده یافت نشده است.
اما هیچ بررسی پاتولوژیکی نمی‌تواند با قطعیت اثبات کند که هیچ سلول سرطانی میکروسکوپی در هیچ نقطه‌ای از بدن وجود ندارد.
به همین دلیل، pCR نباید با درمان قطعی تضمین‌شده یا نبود امکان عود در آینده یکسان دانسته شود.
آیا کوچک‌شدن تومور در MRI به معنی pCR است؟
خیر.
MRI، سونوگرافی و سایر روش‌های تصویربرداری می‌توانند به ارزیابی پاسخ تومور کمک کنند، اما نتیجه تصویربرداری همیشه با نتیجه پاتولوژی یکسان نیست.
ممکن است تومور در MRI دیگر قابل مشاهده نباشد، اما در نمونه جراحی هنوز سلول‌های سرطان تهاجمی وجود داشته باشند.
برعکس، گاهی تغییرات باقیمانده در تصویربرداری به بافت فیبروتیک یا اثر درمان مربوط هستند و سرطان زنده باقیمانده وجود ندارد.
به همین دلیل، پاسخ کامل تصویربرداری یا Clinical/Imaging Complete Response با پاسخ کامل پاتولوژیک تفاوت دارد.
اگر توده دیگر لمس نشود، آیا می‌توان جراحی را حذف کرد؟
در مراقبت استاندارد بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پستان که درمان نئوادجوانت دریافت کرده‌اند، صرفاً ناپدیدشدن توده در معاینه یا تصویربرداری دلیل کافی برای حذف جراحی نیست.
زیرا وجود بیماری میکروسکوپی باقیمانده ممکن است بدون توده قابل لمس نیز رخ دهد.
پژوهش‌هایی درباره انتخاب بسیار دقیق بیمارانی که ممکن است از حذف جراحی سود ببرند در حال انجام است، اما نتایج این مطالعات نباید به‌صورت عمومی به همه بیماران تعمیم داده شوند.
تصمیم درباره ضرورت جراحی باید بر اساس مرحله بیماری و راهنماهای معتبر انجام شود.
pCR چگونه در نمونه جراحی تشخیص داده می‌شود؟
پس از جراحی، بافت پستان و غدد لنفاوی برداشت‌شده به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال می‌شوند.
متخصص پاتولوژی ابتدا اطلاعات مربوط به محل اولیه تومور و درمان قبلی را بررسی می‌کند.
سپس از ناحیه‌ای که پیش‌تر تومور در آن قرار داشته، نمونه‌های مناسب تهیه می‌شود.
گاهی با وجود ناپدیدشدن توده در ظاهر بافت، آثار درمان مانند فیبروز، التهاب یا تغییرات سلولی مشاهده می‌شود.
برای تعیین pCR باید مشخص شود آیا سلول‌های سرطان تهاجمی زنده باقی مانده‌اند یا خیر.
اهمیت کلیپ یا نشانگر محل تومور چیست؟
قبل از شروع درمان نئوادجوانت، ممکن است یک نشانگر کوچک در محل تومور قرار داده شود.
این نشانگر به شناسایی محل اولیه ضایعه در تصویربرداری و جراحی کمک می‌کند.
اگر تومور پس از درمان بسیار کوچک یا ناپدید شود، مشخص‌بودن محل اولیه برای نمونه‌برداری دقیق از بستر تومور اهمیت دارد.
راهنمای استانداردسازی پاتولوژی BIG-NABCG بر ضرورت تطبیق یافته‌های تصویربرداری و محل نشانگر در ارزیابی پاسخ پاتولوژیک تأکید کرده است.
آیا غدد لنفاوی نیز باید بررسی شوند؟
بله.
در تعریف رایج pCR، ارزیابی فقط به بافت پستان محدود نیست.
غدد لنفاوی منطقه‌ای نمونه‌برداری‌شده نیز باید از نظر سرطان تهاجمی باقیمانده بررسی شوند.
برای مثال، ممکن است سرطان در نمونه پستان دیگر یافت نشود، اما در یکی از غدد لنفاوی هنوز بیماری تهاجمی وجود داشته باشد.
در چنین شرایطی، تعریف رایج pCR کامل برآورده نشده است.
نوع جراحی و روش ارزیابی غدد لنفاوی به وضعیت اولیه و پاسخ بیمار بستگی دارد.
آیا وجود DCIS باقیمانده مانع pCR می‌شود؟
در تعریف پرکاربرد NeoSTEEP، وجود DCIS باقیمانده در پستان به‌تنهایی مانع ثبت pCR نیست؛ زیرا معیار اصلی، نبود سرطان تهاجمی در پستان و غدد بررسی‌شده است.
اما در بعضی پژوهش‌ها از تعریف سخت‌گیرانه‌تری استفاده می‌شود که وجود DCIS را نیز نمی‌پذیرد.
به همین دلیل، هنگام مقایسه نتایج مطالعات باید تعریف pCR در هر مطالعه مشخص باشد.
همچنین وجود DCIS باقیمانده ممکن است همچنان در تصمیم‌های مربوط به جراحی و درمان موضعی اهمیت داشته باشد.
آیا pCR در همه انواع سرطان پستان اهمیت یکسانی دارد؟
خیر.
ارتباط pCR با پیش‌آگهی در زیرگروه‌های زیستی سرطان پستان متفاوت است.
در بعضی سرطان‌های HER2 مثبت و سه‌گانه منفی، دستیابی به pCR با پیامدهای مطلوب‌تری در سطح فردی ارتباط دارد.
اما در بعضی سرطان‌های دارای گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی، احتمال pCR و معنای پیش‌آگهی آن ممکن است متفاوت باشد.
بنابراین نباید درصد pCR یا اهمیت آن در یک زیرگروه را به تمام سرطان‌های پستان تعمیم داد.
ارتباط pCR با احتمال عود چیست؟
مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که پس از درمان نئوادجوانت به pCR می‌رسند، به‌ویژه در بعضی زیرگروه‌های سرطان پستان، به‌طور متوسط پیامدهای بهتری نسبت به بیماران دارای بیماری تهاجمی باقیمانده دارند.
اما این ارتباط به معنی پیش‌بینی قطعی نتیجه یک بیمار نیست.
بر اساس مرور NCI از تحلیل CTNeoBC، ارتباط pCR با پیامدهای مطلوب در سطح بیمار مشاهده شده است؛ بااین‌حال، در آن تحلیل نتوانستند pCR را به‌طور کامل به‌عنوان جانشین معتبر بهبود بقا در سطح کارآزمایی‌های درمانی تأیید کنند.
این تفاوت علمی اهمیت دارد.
در واقع، pCR می‌تواند اطلاعات ارزشمندی درباره پیش‌آگهی فرد ارائه دهد، اما افزایش نرخ pCR در یک مطالعه الزاماً به معنی اثبات افزایش بقای بیماران نیست.
آیا نرسیدن به pCR یعنی شیمی‌درمانی بی‌اثر بوده است؟
خیر.
ممکن است تومور در اثر درمان به‌طور قابل توجه کوچک شده باشد، اما تعداد محدودی از سلول‌های سرطان تهاجمی همچنان در بافت باقی مانده باشند.
این وضعیت با پاسخ کامل پاتولوژیک تفاوت دارد، اما به معنی نبود هرگونه پاسخ به درمان نیست.
همچنین بسیاری از بیمارانی که pCR ندارند، همچنان ممکن است پیامد درمانی مطلوبی داشته باشند.
تفسیر پاسخ باید با توجه به مقدار بیماری باقیمانده، نوع سرطان و درمان‌های تکمیلی انجام شود.
بار باقیمانده سرطان یا RCB چیست؟
RCB مخفف Residual Cancer Burden است.
این روش برای ارزیابی مقدار بیماری باقیمانده پس از درمان نئوادجوانت استفاده می‌شود.
در محاسبه آن، اطلاعاتی مانند اندازه بستر تومور، میزان سلول‌های سرطان باقیمانده و وضعیت غدد لنفاوی لحاظ می‌شوند.
نتیجه معمولاً به یکی از گروه‌های زیر طبقه‌بندی می‌شود:
گروه | تفسیر کلی |
RCB-0 | پاسخ کامل پاتولوژیک |
RCB-I | مقدار کم بیماری باقیمانده |
RCB-II | مقدار متوسط بیماری باقیمانده |
RCB-III | مقدار زیاد بیماری باقیمانده |
RCB می‌تواند اطلاعات بیشتری نسبت به تقسیم ساده بیماران به دو گروه pCR و غیر pCR ارائه دهد.
اما کاربرد آن باید در کنار سایر عوامل پیش‌آگهی و مرحله‌بندی بررسی شود.
آیا نتیجه pCR بر درمان بعد از جراحی اثر دارد؟
در بعضی زیرگروه‌های سرطان پستان، بله.
برای مثال، در بعضی بیماران HER2 مثبت، وجود بیماری تهاجمی باقیمانده پس از درمان پیش از جراحی ممکن است در انتخاب درمان دارویی پس از جراحی نقش داشته باشد.
همچنین در برخی بیماران سرطان پستان سه‌گانه منفی، مقدار بیماری باقیمانده و درمان‌های قبلی می‌تواند بر تصمیم‌های بعدی اثر بگذارد.
بااین‌حال، برنامه پس از جراحی فقط بر اساس pCR تعیین نمی‌شود.
مرحله اولیه بیماری، وضعیت غدد لنفاوی، نوع زیستی تومور و درمان‌های دریافت‌شده نیز اهمیت دارند.
آیا دستیابی به pCR باعث حذف پرتودرمانی می‌شود؟
نه به‌صورت خودکار.
ضرورت پرتودرمانی پس از درمان نئوادجوانت و جراحی به عوامل مختلفی بستگی دارد.
برای مثال، نوع جراحی، مرحله اولیه بیماری، وضعیت غدد لنفاوی پیش از درمان و یافته‌های نهایی پاتولوژی ممکن است در تصمیم‌گیری نقش داشته باشند.
بنابراین pCR به‌تنهایی مجوز حذف تمام درمان‌های موضعی یا سیستمیک بعدی نیست.
آیا بیمار با pCR همچنان به پیگیری نیاز دارد؟
بله.
حتی در بیمارانی که پاسخ کامل پاتولوژیک دارند، برنامه پیگیری پس از درمان ضروری است.
این پیگیری ممکن است شامل معاینه دوره‌ای، تصویربرداری استاندارد متناسب با نوع جراحی و بررسی عوارض درمان باشد.
همچنین بعضی بیماران ممکن است به ادامه درمان دارویی طبق برنامه نیاز داشته باشند.
پاسخ کامل پاتولوژیک به معنی پایان خودکار تمام مراقبت‌ها نیست.
گزارش پاتولوژی بعد از نئوادجوانت چه اطلاعاتی باید داشته باشد؟
گزارش ممکن است شامل موارد زیر باشد:
محل بستر تومور اولیه
اندازه ناحیه باقیمانده
وجود یا نبود سرطان تهاجمی زنده
وجود یا نبود DCIS
وضعیت حاشیه‌های جراحی
وضعیت غدد لنفاوی بررسی‌شده
نشانه‌های پاسخ بافتی به درمان
مرحله پاتولوژیک پس از درمان
در صورت استفاده، مقدار RCB
استاندارد دقیق گزارش به پروتکل پاتولوژی و نوع نمونه بستگی دارد.
اگر نتیجه پاتولوژی مبهم باشد چه باید کرد؟
در بعضی موارد، تشخیص باقی‌ماندن سلول‌های سرطان تهاجمی پس از درمان ممکن است پیچیده باشد.
برای مثال، تغییرات درمانی در بافت ممکن است تشخیص سلول‌های باقیمانده را دشوار کنند.
در این شرایط، ممکن است بررسی تکمیلی یا نظر تخصصی پاتولوژی لازم شود.
اما هر گزارش دارای اصطلاحات تخصصی لزوماً مبهم یا اشتباه نیست.
بهتر است پزشک معالج نتیجه را همراه با بیمار مرور کند و معنای بالینی آن را توضیح دهد.
سؤالات متداول
۱. آیا پاسخ کامل پاتولوژیک یعنی سرطان پستان برای همیشه درمان شده است؟
خیر. pCR نشان می‌دهد در بافت بررسی‌شده پس از درمان پیش از جراحی، سرطان تهاجمی باقیمانده مطابق معیار تعریف‌شده دیده نشده است؛ اما خطر عود را به صفر نمی‌رساند.
۲. آیا اگر MRI توموری نشان ندهد، بیمار pCR دارد؟
نه لزوماً. pCR بر اساس بررسی پاتولوژی بافت و غدد لنفاوی نمونه‌برداری‌شده پس از جراحی تعیین می‌شود و با پاسخ کامل تصویربرداری یکسان نیست.
۳. آیا نرسیدن به pCR یعنی شیمی‌درمانی شکست خورده است؟
خیر. ممکن است بیمار پاسخ قابل توجهی به درمان داده باشد، اما مقداری سرطان تهاجمی باقی مانده باشد. مقدار بیماری باقیمانده و سایر عوامل برای تصمیم درمانی اهمیت دارند.
جمع‌بندی
پاسخ کامل پاتولوژیک یا pCR یکی از شاخص‌های مهم ارزیابی پاسخ به درمان پیش از جراحی در سرطان پستان است.
در تعریف رایج، این وضعیت به معنی نبود سرطان تهاجمی باقیمانده در نمونه پستان و غدد لنفاوی منطقه‌ای بررسی‌شده است.
دستیابی به pCR در بعضی زیرگروه‌های سرطان پستان با پیش‌آگهی مطلوب‌تر ارتباط دارد، اما به معنی درمان قطعی تضمین‌شده نیست.
از طرف دیگر، باقی‌ماندن بیماری تهاجمی الزاماً به معنی بی‌اثر بودن درمان قبلی نیست.
گزارش پاتولوژی پس از نئوادجوانت باید در کنار نوع سرطان، مرحله اولیه بیماری و سایر یافته‌ها تفسیر شود تا برنامه درمان بعد از جراحی به‌درستی تعیین شود.
منابع علمی معتبر
۱. National Cancer Institute.
Pathologic Complete Response — NCI Dictionary of Cancer Terms.
https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/pathologic-complete-response
۲. National Cancer Institute.
Breast Cancer Treatment (PDQ®).
https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq
۳. NeoSTEEP Working Group. (2023).
Standardized Definitions for Efficacy End Points in Neoadjuvant Breast Cancer Clinical Trials: NeoSTEEP.
Journal of Clinical Oncology.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10522109/
۴. BIG-NABCG Collaboration. (2015).
Recommendations for standardized pathological characterization of residual disease for neoadjuvant clinical trials of breast cancer.
Annals of Oncology.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4804123/
۵. Susan G. Komen.
Understanding Your Pathology Report After Neoadjuvant Therapy.
https://www.komen.org/breast-cancer/diagnosis/pathology-reports/reading-your-pathology-report/
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.