بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پستان پس از جراحی حفظ پستان با این پرسش روبه‌رو می‌شوند که اگر تومور با جراحی برداشته شده است، چرا همچنان به پرتودرمانی نیاز دارند؟
این پرسش اهمیت زیادی دارد؛ زیرا هدف جراحی و پرتودرمانی، اگرچه به یکدیگر مرتبط است، کاملاً یکسان نیست.
در جراحی حفظ پستان، تومور همراه با مقداری از بافت اطراف آن برداشته می‌شود. اما حتی زمانی که جراح موفق به برداشت کامل ضایعه می‌شود و حاشیه‌های جراحی از نظر پاتولوژی منفی هستند، ممکن است خطر باقی‌ماندن سلول‌های سرطانی میکروسکوپی در پستان وجود داشته باشد.
هدف اصلی پرتودرمانی پس از جراحی حفظ پستان، کاهش احتمال بازگشت سرطان در همان پستان است.
شواهد کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که پرتودرمانی پس از جراحی حفظ پستان در بسیاری از بیماران خطر عود را کاهش می‌دهد. با این حال، ضرورت پرتودرمانی، حجم ناحیه تحت درمان و تعداد جلسات باید بر اساس ویژگی‌های سرطان و شرایط بیمار تعیین شوند.
در بعضی گروه‌های بسیار کم‌خطر نیز ممکن است حذف پرتودرمانی پس از گفت‌وگوی دقیق درباره مزایا و خطرات بررسی شود.
جراحی حفظ پستان چیست؟
جراحی حفظ پستان یا Breast-Conserving Surgery روشی است که در آن تومور سرطانی همراه با حاشیه‌ای از بافت پستان برداشته می‌شود، اما بخش عمده پستان باقی می‌ماند.
این روش ممکن است با نام‌های دیگری مانند لامپکتومی یا برداشت موضعی وسیع نیز شناخته شود.
انتخاب جراحی حفظ پستان به عواملی مانند اندازه تومور نسبت به اندازه پستان، محل ضایعه، امکان دستیابی به حاشیه جراحی مناسب و شرایط کلی بیمار وابسته است.
در بعضی بیماران، درمان دارویی پیش از جراحی می‌تواند اندازه تومور را کاهش دهد و امکان حفظ پستان را فراهم کند.
بااین‌حال، جراحی حفظ پستان برای همه بیماران مناسب نیست.
آیا با برداشتن کامل تومور، سرطان درمان شده است؟
برداشت کامل تومور یکی از اهداف اصلی جراحی است.
اما گزارش پاتولوژی حتی با وجود حاشیه‌های منفی نمی‌تواند ثابت کند که هیچ سلول سرطانی میکروسکوپی در هیچ قسمت دیگری از پستان باقی نمانده است.
درمان‌های تکمیلی، از جمله پرتودرمانی و در بعضی بیماران درمان دارویی، برای کاهش خطر بازگشت بیماری استفاده می‌شوند.
بنابراین توصیه به پرتودرمانی پس از جراحی لزوماً به معنی ناموفق‌بودن جراحی نیست.
این درمان می‌تواند بخشی از برنامه استاندارد مراقبت از سرطان پستان باشد.
پرتودرمانی بعد از لامپکتومی چه هدفی دارد؟
هدف اصلی، کاهش عود موضعی سرطان در پستان درمان‌شده است.
پرتودرمانی با استفاده از پرتوهای یونیزان، به DNA سلول‌ها آسیب می‌رساند و می‌تواند توان تکثیر سلول‌های سرطانی را کاهش دهد.
در برنامه‌ریزی درمان، تلاش می‌شود دوز لازم به ناحیه هدف برسد و هم‌زمان تابش بافت‌های سالم اطراف محدود شود.
آیا پرتودرمانی باعث کاهش احتمال عود می‌شود؟
بله، شواهد قابل توجهی از این موضوع حمایت می‌کنند.
در فراتحلیل مهم گروه EBCTCG شامل ۱۷ کارآزمایی و بیش از ۱۰ هزار زن مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه، پرتودرمانی پس از جراحی حفظ پستان خطر عود ده‌ساله را کاهش داد.
در جمعیت کلی آن مطالعات، خطر تجمعی عود طی ده سال از حدود ۳۵ درصد بدون پرتودرمانی به حدود ۱۹ درصد با پرتودرمانی رسید.
همچنین کاهش مرگ ناشی از سرطان پستان در پیگیری پانزده‌ساله گزارش شد.
این درصدها مربوط به جمعیت و درمان‌های مورد بررسی در همان مطالعات هستند و نباید احتمال عود یک بیمار امروزی تلقی شوند.
خطر مطلق عود در هر بیمار به ویژگی‌های سرطان، درمان‌های دیگر و عوامل متعدد بستگی دارد.
آیا پرتودرمانی بعد از جراحی حفظ پستان برای همه بیماران ضروری است؟
برای بسیاری از بیماران، پرتودرمانی بخشی از درمان استاندارد محسوب می‌شود.
اما در گروه‌های مشخصی از بیماران دارای سرطان پستان کم‌خطر، ممکن است حذف پرتودرمانی بررسی شود.
برای مثال، راهنمای NICE در گروه منتخب زنان ۶۵ سال یا بالاتر با سرطان پستان مهاجم T1N0، گیرنده استروژن مثبت، HER2 منفی، گرید یک یا دو و حاشیه جراحی مناسب، امکان بررسی حذف پرتودرمانی را مطرح می‌کند؛ به شرط آنکه بیمار تمایل و امکان دریافت درمان هورمونی کمکی را داشته باشد.
با این حال، حذف پرتودرمانی معمولاً با افزایش احتمال عود در همان پستان همراه است، حتی اگر در بعضی مطالعات تفاوت آشکاری در بقای کلی مشاهده نشده باشد.
بنابراین تصمیم باید فردی و مبتنی بر گفت‌وگوی آگاهانه باشد.
تفاوت پرتودرمانی کل پستان و بخشی از پستان چیست؟
دو رویکرد مهم وجود دارند.
پرتودرمانی کل پستان
در Whole-Breast Irradiation یا WBI، بافت پستان باقیمانده در حجم درمان قرار می‌گیرد.
این روش از گزینه‌های رایج پس از جراحی حفظ پستان است.
در بعضی بیماران، نواحی غدد لنفاوی منطقه‌ای نیز بر اساس خطر بیماری در برنامه درمان لحاظ می‌شوند.
پرتودرمانی بخشی از پستان
در Partial-Breast Irradiation یا PBI، تابش عمدتاً به ناحیه اطراف محل قبلی تومور و حاشیه مناسب آن محدود می‌شود.
این روش می‌تواند در بیماران منتخب دارای سرطان پستان اولیه با ویژگی‌های مطلوب، جایگزین پرتودرمانی کل پستان باشد.
اما برای همه بیماران مناسب نیست.
چه بیمارانی ممکن است برای پرتودرمانی بخشی از پستان مناسب باشند؟
راهنمای ASTRO درباره پرتودرمانی بخشی از پستان، این روش را برای بعضی بیماران دارای سرطان مهاجم مرحله اولیه، غدد لنفاوی منفی و ویژگی‌های مطلوب تومور توصیه می‌کند.
ویژگی‌هایی مانند سن حداقل ۴۰ سال، تومور کوچک، گیرنده استروژن مثبت و گرید پایین‌تر ممکن است در انتخاب نقش داشته باشند.
در مقابل، برای بعضی بیماران با حاشیه جراحی مثبت، جهش ارثی BRCA1/2 یا درگیری قابل توجه غدد لنفاوی، این روش توصیه نمی‌شود.
همچنین انتخاب بیماران باید با توجه به دستورالعمل‌های به‌روز و شرایط فردی انجام شود.
آیا سرطان درجا یا DCIS هم به پرتودرمانی نیاز دارد؟
DCIS به حضور سلول‌های غیرطبیعی در مجاری پستان بدون تهاجم به بافت اطراف گفته می‌شود.
پس از جراحی حفظ پستان برای DCIS، پرتودرمانی ممکن است برای کاهش خطر بازگشت DCIS یا سرطان مهاجم در همان پستان توصیه شود.
اما خطر عود در تمام بیماران DCIS یکسان نیست.
اندازه ضایعه، گرید، وضعیت حاشیه‌های جراحی و سایر عوامل در تصمیم‌گیری نقش دارند.
پرتودرمانی DCIS نباید بدون بررسی ویژگی‌های بیماری با پرتودرمانی سرطان مهاجم یکسان فرض شود.
حاشیه جراحی منفی چه معنایی دارد؟
پس از جراحی، متخصص پاتولوژی بررسی می‌کند که آیا سلول‌های سرطانی به لبه نمونه برداشته‌شده رسیده‌اند یا خیر.
در سرطان مهاجم پستان که با جراحی حفظ پستان و پرتودرمانی کل پستان درمان می‌شود، معیار رایج حاشیه منفی «نبود جوهر روی سرطان» است.
اما معیار حاشیه مناسب در DCIS ممکن است متفاوت باشد.
اگر حاشیه جراحی مثبت باشد، ممکن است پزشک انجام جراحی مجدد یا اقدامات دیگر را بررسی کند.
پرتودرمانی نباید به‌صورت خودکار جایگزین ارزیابی مناسب حاشیه جراحی مثبت شود.
بوست پرتودرمانی پستان چیست؟
Boost به رساندن دوز تکمیلی به بستر تومور یا محل قبلی سرطان گفته می‌شود.
هدف از آن، افزایش کنترل موضعی در ناحیه‌ای است که خطر عود ممکن است بیشتر باشد.
اما همه بیماران به بوست نیاز ندارند.
سن، گرید تومور، وضعیت حاشیه‌ها، خطر عود و ویژگی‌های بیماری در انتخاب آن نقش دارند.
بوست ممکن است به‌صورت جلسات جداگانه یا در بعضی برنامه‌ها هم‌زمان با پرتودرمانی اصلی انجام شود.
پرتودرمانی بعد از جراحی پستان چند جلسه است؟
تعداد جلسات به روش انتخاب‌شده و برنامه دوز بستگی دارد.
در سال‌های اخیر، برنامه‌های کوتاه‌تر با دوز بیشتر در هر جلسه، در شرایط مناسب، جایگاه مهمی پیدا کرده‌اند.
برای مثال، در پرتودرمانی کل پستان، برنامه‌هایی با حدود ۱۵ تا ۱۶ جلسه در بسیاری از شرایط استفاده می‌شوند.
در بعضی بیماران منتخب، رژیم پنج‌جلسه‌ای نیز ممکن است مطرح باشد.
بااین‌حال، تعداد جلسات به حجم درمان، نیاز به بوست، درمان غدد لنفاوی و ویژگی‌های بیمار وابسته است.
به همین دلیل، کوتاه‌تر بودن برنامه به‌تنهایی نشان‌دهنده اثربخشی بیشتر یا کمتر نیست.
آیا پرتودرمانی بعد از جراحی حفظ پستان درد دارد؟
خود تابش پرتودرمانی خارجی معمولاً دردناک نیست.
بیمار در هنگام تابش، پرتو را احساس نمی‌کند.
اما قرارگیری دست و شانه در وضعیت درمان ممکن است برای بعضی بیماران پس از جراحی ناراحت‌کننده باشد.
همچنین عوارض پوستی یا خستگی ممکن است در طول دوره درمان ایجاد شوند.
اگر بیمار محدودیت حرکت شانه، درد یا تورم بازو دارد، باید پیش از شبیه‌سازی موضوع را اطلاع دهد.
سی‌تی سیمولیشن بعد از جراحی پستان چگونه انجام می‌شود؟
پیش از شروع پرتودرمانی، تصاویر برنامه‌ریزی تهیه می‌شوند.
بیمار معمولاً در وضعیت مشخصی روی تخت قرار می‌گیرد و از تجهیزات نگهدارنده مناسب استفاده می‌شود.
پزشک و تیم برنامه‌ریزی بر اساس تصاویر، محدوده درمان و اندام‌های حساس را تعیین می‌کنند.
در بعضی بیماران، از تکنیک حبس نفس در دم عمیق یا DIBH استفاده می‌شود.
هدف این روش، تغییر موقعیت قلب و قفسه سینه برای کمک به کاهش دوز قلب در شرایط مناسب است.
چرا حفاظت از قلب در پرتودرمانی پستان مهم است؟
در پرتودرمانی پستان سمت چپ، ممکن است قلب نزدیک ناحیه تحت تابش قرار داشته باشد.
به همین دلیل، برنامه درمان باید با توجه به مقدار تابش قلب طراحی شود.
تکنیک‌هایی مانند DIBH، انتخاب مناسب میدان‌های تابش و روش‌های پیشرفته برنامه‌ریزی می‌توانند در بعضی بیماران به کاهش مواجهه قلب کمک کنند.
اما DIBH برای تمام بیماران ضروری نیست و انتخاب آن باید بر اساس تصاویر برنامه‌ریزی انجام شود.
عوارض احتمالی پرتودرمانی بعد از لامپکتومی چیست؟
عوارض به حجم درمان، دوز و ویژگی‌های بیمار بستگی دارند.
عوارض زودرس ممکن است شامل خستگی، قرمزی یا تیرگی پوست، خشکی و حساسیت پستان باشند.
بعضی بیماران ممکن است تورم یا ناراحتی موقت پستان را تجربه کنند.
عوارض دیررس احتمالی می‌توانند شامل تغییرات بافتی، سفتی پستان، تغییر ظاهر یا در شرایط خاص عوارض قلب و ریه باشند.
اما همه این عوارض در تمام بیماران رخ نمی‌دهند.
آیا پرتودرمانی می‌تواند شکل پستان را تغییر دهد؟
گاهی ممکن است تغییرات ظاهری ایجاد شود.
این تغییرات می‌توانند ناشی از خود جراحی، روند ترمیم، پرتودرمانی یا ترکیبی از آن‌ها باشند.
در بعضی بیماران، بافت پستان ممکن است سفت‌تر یا کوچک‌تر شود.
شدت تغییرات در همه افراد یکسان نیست.
برنامه‌ریزی مناسب و توجه به دوز بافت‌های سالم اهمیت دارد، اما هیچ روش پرتودرمانی نمی‌تواند نبود کامل تغییرات ظاهری را تضمین کند.
آیا پرتودرمانی بعد از لامپکتومی باعث ریزش موی سر می‌شود؟
پرتودرمانی خارجی معمولاً فقط در ناحیه تحت تابش بر رشد مو اثر می‌گذارد.
بنابراین پرتودرمانی پستان به‌تنهایی معمولاً باعث ریزش گسترده موی سر نمی‌شود.
اگر بیمار هم‌زمان یا پیش‌تر شیمی‌درمانی دریافت کرده باشد، ریزش موی سر ممکن است به آن درمان مربوط باشد.
چه زمانی پرتودرمانی پس از جراحی شروع می‌شود؟
زمان شروع به ترمیم محل جراحی، نیاز به شیمی‌درمانی و برنامه کلی درمان بستگی دارد.
در برخی بیماران، شیمی‌درمانی کمکی پیش از پرتودرمانی انجام می‌شود.
در شرایط دیگر، ممکن است پرتودرمانی پس از بهبود مناسب زخم جراحی آغاز شود.
بنابراین اعلام یک فاصله زمانی ثابت برای همه بیماران مناسب نیست.
تأخیرهای غیرضروری نیز باید با تیم درمان بررسی شوند.
آیا بعد از پرتودرمانی، درمان هورمونی لازم است؟
ضرورت درمان هورمونی به وضعیت گیرنده‌های هورمونی سرطان بستگی دارد.
در سرطان‌های دارای گیرنده هورمونی مثبت، ممکن است درمان غددی برای کاهش خطر عود توصیه شود.
اما این درمان جایگزین خودکار پرتودرمانی در تمام بیماران نیست.
انتخاب و ترتیب درمان‌های کمکی باید بر اساس برنامه جامع انکولوژی تعیین شود.
آیا پرتودرمانی بعد از حفظ پستان خطر عود را صفر می‌کند؟
خیر.
پرتودرمانی می‌تواند خطر عود موضعی را کاهش دهد، اما هیچ درمانی قادر نیست عدم بازگشت سرطان را تضمین کند.
پیگیری پس از درمان همچنان ضروری است.
سؤالات متداول
۱. اگر تومور پستان کامل برداشته شده، چرا پرتودرمانی لازم است؟
زیرا حتی با وجود حاشیه جراحی منفی، ممکن است خطر باقی‌ماندن سلول‌های میکروسکوپی در پستان وجود داشته باشد. پرتودرمانی در بسیاری از بیماران احتمال عود موضعی را کاهش می‌دهد.
۲. آیا همه بیماران بعد از جراحی حفظ پستان به پرتودرمانی نیاز دارند؟
بیشتر بیماران کاندید پرتودرمانی هستند، اما در گروه‌های بسیار منتخب کم‌خطر ممکن است حذف آن پس از بررسی دقیق مزایا و خطرات مطرح شود.
۳. آیا پرتودرمانی بخشی از پستان به اندازه پرتودرمانی کل پستان مؤثر است؟
در بیماران منتخب که معیارهای مناسب دارند، شواهد از استفاده از پرتودرمانی بخشی از پستان به‌عنوان جایگزین حمایت می‌کنند. اما این روش برای همه بیماران مناسب نیست.
جمع‌بندی
پرتودرمانی پس از جراحی حفظ پستان با هدف کاهش احتمال عود سرطان در همان پستان انجام می‌شود.
این درمان به‌ویژه زمانی اهمیت دارد که خطر وجود بیماری میکروسکوپی باقیمانده مطرح باشد.
انتخاب میان پرتودرمانی کل پستان، پرتودرمانی بخشی از پستان یا در موارد بسیار منتخب حذف پرتودرمانی باید بر اساس سن، ویژگی‌های تومور، وضعیت غدد لنفاوی، حاشیه جراحی و درمان‌های دیگر انجام شود.
مهم‌ترین موضوع، انتخاب برنامه‌ای است که ضمن حفظ اثربخشی درمان، مواجهه بافت‌های سالم را تا حد امکان محدود کند.
منابع علمی معتبر
۱. National Cancer Institute.
Lumpectomy.
https://www.cancer.gov/types/breast/treatment/surgery/lumpectomy
۲. National Cancer Institute.
Breast Cancer Treatment (PDQ®) – Health Professional Version.
https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq
۳. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). (2011).
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.
The Lancet, 378, 1707–1716.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3254252/
۴. American Society for Radiation Oncology (ASTRO). (2024).
Partial Breast Irradiation for Patients With Early-Stage Invasive Breast Cancer or Ductal Carcinoma In Situ.
۵. National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management – NG101.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng101/chapter/Recommendations
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.