ماستکتومی یا برداشت کامل پستان یکی از روش‌های جراحی درمان سرطان پستان است. برخی بیماران تصور می‌کنند پس از برداشتن پستان، دیگر به پرتودرمانی نیازی وجود ندارد؛ زیرا تمام بافت پستان خارج شده است.
اما تصمیم درباره پرتودرمانی بعد از ماستکتومی به عوامل متعددی بستگی دارد.
در بعضی بیماران، خطر باقی‌ماندن سلول‌های سرطانی میکروسکوپی در دیواره قفسه سینه یا نواحی غدد لنفاوی منطقه‌ای ممکن است به اندازه‌ای باشد که پرتودرمانی تکمیلی سود درمانی داشته باشد.
پرتودرمانی پس از ماستکتومی یا PMRT عمدتاً با هدف کاهش خطر عود موضعی و منطقه‌ای سرطان انجام می‌شود و در برخی گروه‌های بیماران می‌تواند بر پیامدهای بلندمدت بیماری نیز اثر مثبت داشته باشد.
بااین‌حال، تمام بیماران پس از ماستکتومی به پرتودرمانی نیاز ندارند.
برای مثال، در بسیاری از بیماران دارای تومور کوچک، حاشیه جراحی مناسب و غدد لنفاوی منفی، ممکن است پرتودرمانی توصیه نشود.
راهنمای مشترک ASTRO، ASCO و SSO که در سپتامبر ۲۰۲۵ منتشر شد، معیارهای انتخاب پرتودرمانی پس از ماستکتومی را با توجه به یافته‌های جدید بازبینی کرده است.
در این مقاله، مهم‌ترین عوامل تصمیم‌گیری، نقش درگیری غدد لنفاوی، وضعیت بیماران دریافت‌کننده درمان قبل از جراحی و تأثیر بازسازی پستان را بررسی می‌کنیم.
ماستکتومی چیست؟
ماستکتومی به جراحی برداشت بافت پستان گفته می‌شود.
بسته به نوع سرطان، موقعیت ضایعه و برنامه درمانی، روش‌های جراحی متفاوتی وجود دارند.
در بعضی بیماران، پوست پستان یا مجموعه نوک پستان و هاله آن نیز ممکن است بر اساس معیارهای مناسب حفظ شود.
همچنین ممکن است بازسازی پستان به‌صورت هم‌زمان یا در مرحله دیگری انجام شود.
انتخاب نوع ماستکتومی و بازسازی باید با توجه به شرایط سرطان و وضعیت بیمار صورت گیرد.
چرا با وجود برداشت پستان، پرتودرمانی مطرح می‌شود؟
جراحی با هدف برداشت بافت دارای سرطان انجام می‌شود.
اما ممکن است خطر وجود سلول‌های سرطانی میکروسکوپی در بافت‌های مجاور یا غدد لنفاوی منطقه‌ای باقی بماند.
برای مثال، اگر غدد لنفاوی زیر بغل درگیر بوده‌اند یا تومور به ساختارهای اطراف گسترش یافته است، خطر عود موضعی و منطقه‌ای ممکن است بیشتر باشد.
در چنین شرایطی، پرتودرمانی ممکن است برای کاهش این خطر استفاده شود.
اما ضرورت آن فقط با مشاهده یک عامل تعیین نمی‌شود؛ مجموعه یافته‌های بالینی و پاتولوژی باید بررسی شوند.
PMRT چیست؟
PMRT مخفف Postmastectomy Radiation Therapy است.
این اصطلاح به پرتودرمانی پس از ماستکتومی اشاره دارد.
بسته به شرایط بیمار، حجم پرتودرمانی ممکن است شامل دیواره قفسه سینه یا پستان بازسازی‌شده و بعضی نواحی غدد لنفاوی منطقه‌ای باشد.
غدد لنفاوی احتمالی در برنامه می‌توانند شامل بخش‌هایی از زیر بغل، ناحیه بالای ترقوه، زیر ترقوه و زنجیره پستانی داخلی باشند.
اما تمام بیماران به تابش همه این نواحی نیاز ندارند.
کدام عوامل در تصمیم برای PMRT اهمیت دارند؟
عوامل مهم عبارت‌اند از:
اندازه و گستردگی تومور اولیه
وضعیت غدد لنفاوی منطقه‌ای
وجود درگیری پوست یا دیواره قفسه سینه
حاشیه‌های جراحی
وجود تهاجم لنفی‌عروقی
سن و سایر ویژگی‌های بیمار
نوع زیستی سرطان
دریافت درمان سیستمیک پیش از جراحی
مقدار بیماری باقیمانده پس از درمان اولیه
این عوامل باید در کنار یکدیگر بررسی شوند.
آیا درگیری غدد لنفاوی به معنی ضرورت پرتودرمانی است؟
در بسیاری از بیماران دارای غدد لنفاوی مثبت، پرتودرمانی پس از ماستکتومی توصیه می‌شود.
راهنمای مشترک ASTRO/ASCO/SSO در سال ۲۰۲۵ برای بیشتر بیماران با درگیری پاتولوژیک غدد لنفاوی، PMRT را توصیه می‌کند.
بااین‌حال، در بعضی بیماران منتخب با بار بسیار کم بیماری در غدد لنفاوی و سایر ویژگی‌های مطلوب، ممکن است حذف پرتودرمانی بررسی شود.
برای مثال، درگیری میکرومتاستاتیک یا تعداد بسیار محدودی از غدد لنفاوی، در کنار ویژگی‌های کم‌خطر دیگر، ممکن است باعث شود تیم درمان سود مطلق پرتودرمانی را به‌طور اختصاصی ارزیابی کند.
بنابراین نمی‌توان تنها بر اساس مثبت‌بودن یک غده، بدون توجه به سایر یافته‌ها، یک نسخه درمانی یکسان برای همه بیماران ارائه کرد.
تفاوت N0، N1 و N2 در سرطان پستان چیست؟
حرف N در مرحله‌بندی TNM به وضعیت غدد لنفاوی منطقه‌ای اشاره دارد.
N0 معمولاً به نبود درگیری غدد لنفاوی مطابق معیارهای مرحله‌بندی اشاره می‌کند.
N1، N2 و N3 بیانگر الگوها یا گستردگی متفاوت درگیری غدد لنفاوی هستند.
اما تفسیر دقیق این کدها به مرحله‌بندی بالینی یا پاتولوژیک و محل غدد درگیر بستگی دارد.
برای مثال، N1 همیشه صرفاً به معنی یک غده مثبت نیست.
همچنین در بیمارانی که پیش از جراحی شیمی‌درمانی دریافت کرده‌اند، مرحله اولیه و مرحله پس از درمان ممکن است متفاوت باشند.
آیا بیماران با غدد لنفاوی منفی هم به پرتودرمانی نیاز دارند؟
در بعضی شرایط بله.
برای مثال، اگر تومور بسیار بزرگ یا دارای درگیری پوست یا دیواره قفسه سینه باشد، PMRT ممکن است حتی بدون درگیری غدد لنفاوی توصیه شود.
راهنمای سال ۲۰۲۵ برای بیماران با مرحله پاتولوژیک T4 پرتودرمانی را توصیه می‌کند.
همچنین در تومورهای T3N0، پرتودرمانی به‌صورت مشروط پیشنهاد می‌شود و امکان حذف آن در بعضی بیماران با ویژگی‌های مطلوب وجود دارد.
در مقابل، برای بسیاری از بیماران با تومور T1 یا T2 و غدد لنفاوی منفی، PMRT توصیه نمی‌شود.
استثناها ممکن است شامل وجود چند عامل خطر نامطلوب باشند.
تومور بزرگ‌تر از پنج سانتی‌متر چه اهمیتی دارد؟
اندازه تومور یکی از عوامل مرتبط با خطر عود است.
در مرحله‌بندی سرطان پستان، بسیاری از تومورهای بزرگ‌تر از پنج سانتی‌متر در گروه T3 قرار می‌گیرند، مشروط بر اینکه معیارهای T4 وجود نداشته باشد.
اما اندازه بزرگ تومور به‌تنهایی همه تصمیم درمانی را مشخص نمی‌کند.
برای مثال، وضعیت گیرنده‌های هورمونی، گرید، غدد لنفاوی و تهاجم لنفی‌عروقی ممکن است بر برآورد خطر اثر بگذارند.
در بعضی بیماران T3N0 با ویژگی‌های مطلوب، ممکن است حذف یا محدودکردن حجم پرتودرمانی بررسی شود.
آیا درگیری پوست پستان بر تصمیم پرتودرمانی اثر دارد؟
بله.
درگیری مستقیم پوست با تومور، در شرایطی که معیارهای مرحله T4 را ایجاد کند، اهمیت زیادی دارد.
راهنمای ASTRO/ASCO/SSO پرتودرمانی پس از ماستکتومی را برای بیماران T4 توصیه می‌کند.
اما باید میان درگیری واقعی پوست توسط تومور و تغییرات پوستی غیرمرتبط تفاوت گذاشت.
تشخیص باید بر اساس معاینه، تصویربرداری و پاتولوژی انجام شود.
حاشیه مثبت جراحی بعد از ماستکتومی چه معنایی دارد؟
حاشیه مثبت یعنی سلول‌های سرطانی در لبه مشخصی از نمونه جراحی مشاهده شده‌اند.
این موضوع ممکن است احتمال بیماری میکروسکوپی باقیمانده در آن ناحیه را مطرح کند.
در صورت وجود حاشیه مثبت، ممکن است تیم درمان درباره جراحی تکمیلی، پرتودرمانی یا سایر اقدامات تصمیم بگیرد.
راهنمای سال ۲۰۲۵ در برخی بیمارانی که حاشیه مثبت دارند ولی معیار دیگری برای PMRT ندارند، پرتودرمانی دیواره قفسه سینه یا پستان بازسازی‌شده را به‌صورت مشروط توصیه می‌کند.
اما تصمیم باید بر اساس محل حاشیه مثبت و امکان اقدامات دیگر اتخاذ شود.
اگر شیمی‌درمانی قبل از ماستکتومی انجام شده باشد چه می‌شود؟
درمان سیستمیک پیش از جراحی، که نئوادجوانت نامیده می‌شود، ممکن است اندازه تومور و میزان درگیری غدد لنفاوی را کاهش دهد.
در این بیماران، تصمیم درباره پرتودرمانی فقط بر اساس نتیجه پاتولوژی بعد از جراحی انجام نمی‌شود.
مرحله بیماری پیش از شروع نئوادجوانت نیز اهمیت دارد.
برای مثال، بیماری که در ابتدا درگیری پیشرفته موضعی داشته است، حتی اگر پاسخ خوبی به درمان دارویی بدهد، ممکن است همچنان به پرتودرمانی نیاز داشته باشد.
آیا پاسخ کامل پاتولوژیک باعث حذف PMRT می‌شود؟
نه در همه بیماران.
پاسخ کامل پاتولوژیک یا pCR به معنی نبود سرطان تهاجمی باقیمانده مطابق معیارهای مشخص در نمونه‌های بررسی‌شده است.
اما تصمیم درباره پرتودرمانی پس از ماستکتومی به مرحله اولیه و وضعیت غدد لنفاوی نیز وابسته است.
طبق راهنمای ASTRO/ASCO/SSO سال ۲۰۲۵:
وضعیت پیش و پس از نئوادجوانت | توصیه کلی |
بیماری اولیه cT4 یا cN2–3 | PMRT توصیه می‌شود، مستقل از میزان پاسخ پاتولوژیک |
وجود بیماری باقیمانده در غدد پس از درمان، ypN+ | PMRT توصیه می‌شود |
وضعیت اولیه cT1–3N1 یا cT3N0 و سپس ypN0 | PMRT به‌صورت مشروط پیشنهاد می‌شود |
وضعیت اولیه cT1–2N0 و سپس ypN0 | معمولاً PMRT توصیه نمی‌شود؛ با توجه به عوامل پرخطر ممکن است استثنا وجود داشته باشد |
این جدول خلاصه راهنماست و جایگزین ارزیابی چندتخصصی نیست.
آیا تابش غدد لنفاوی همیشه لازم است؟
خیر.
حجم پرتودرمانی به وضعیت غدد لنفاوی، محل تومور، درمان جراحی انجام‌شده و خطر بیماری باقیمانده بستگی دارد.
در بعضی بیماران لازم است علاوه بر دیواره قفسه سینه، غدد لنفاوی منطقه‌ای نیز تحت تابش قرار گیرند.
در مقابل، در بعضی بیماران ممکن است حجم درمان محدودتر باشد.
برای مثال، راهنمای ۲۰۲۵ امکان پرتودرمانی فقط دیواره قفسه سینه را برای بعضی بیماران منتخب مطرح کرده است.
غدد لنفاوی پستانی داخلی چیست؟
غدد لنفاوی پستانی داخلی در مجاورت استخوان جناغ قرار دارند.
این غدد بخشی از مسیرهای لنفاوی منطقه‌ای پستان هستند.
در بعضی بیماران، پرتودرمانی این ناحیه ممکن است مورد بررسی قرار گیرد.
اما تصمیم به محل تومور، اندازه آن، گستردگی درگیری غدد لنفاوی و محدودیت‌های دوز اندام‌های حساس وابسته است.
به‌خصوص در پرتودرمانی سمت چپ، مقدار تابش قلب باید به‌دقت بررسی شود.
اگر پستان بازسازی شده باشد، آیا پرتودرمانی امکان‌پذیر است؟
بله.
بعضی بیماران پس از ماستکتومی بازسازی پستان انجام می‌دهند و همچنان به PMRT نیاز پیدا می‌کنند.
اما پرتودرمانی ممکن است بر نتایج ترمیمی یا زیبایی بازسازی اثر بگذارد.
برای مثال، در برخی بیماران دارای پروتز، خطر سفتی کپسول اطراف پروتز یا سایر مشکلات بازسازی ممکن است افزایش یابد.
در روش‌های بازسازی با بافت خود بیمار نیز عوارض احتمالی متفاوتی وجود دارد.
به همین دلیل، هماهنگی میان جراح پستان، جراح پلاستیک و متخصص رادیوتراپی اهمیت دارد.
آیا بهتر است بازسازی پستان قبل از پرتودرمانی باشد یا بعد از آن؟
پاسخ یکسانی برای همه بیماران وجود ندارد.
انتخاب زمان بازسازی به مرحله سرطان، احتمال نیاز به پرتودرمانی، نوع بازسازی و ترجیح بیمار بستگی دارد.
اگر از ابتدا احتمال نیاز به PMRT بالا باشد، این موضوع بهتر است پیش از جراحی در برنامه‌ریزی چندتخصصی مطرح شود.
اما بازسازی فوری همیشه ممنوع نیست.
بوست پرتودرمانی بعد از ماستکتومی چیست؟
در بعضی شرایط، ممکن است دوز تکمیلی به ناحیه خاصی مانند اسکار جراحی یا محدوده دارای خطر بالاتر داده شود.
راهنمای سال ۲۰۲۵ برای بعضی بیماران با تومور T4 یا حاشیه نزدیک یا مثبت، بوست به دیواره قفسه سینه یا اسکار را به‌صورت مشروط پیشنهاد می‌کند.
بااین‌حال، بوست برای تمام بیماران پس از ماستکتومی ضروری نیست.
آیا بولوس در پرتودرمانی بعد از ماستکتومی لازم است؟
بولوس ماده‌ای با ویژگی نزدیک به بافت بدن است که ممکن است روی پوست ناحیه درمان قرار داده شود تا توزیع دوز سطحی تغییر کند.
در بعضی بیماران با درگیری پوست، حاشیه سطحی مثبت یا تهاجم لنفی‌عروقی ممکن است استفاده از بولوس مطرح شود.
اما راهنمای سال ۲۰۲۵ استفاده روتین از بولوس برای همه بیماران PMRT را توصیه نمی‌کند.
انتخاب و نحوه استفاده باید بر اساس برنامه درمانی باشد.
پرتودرمانی بعد از ماستکتومی چند جلسه است؟
تعداد جلسات به وسعت درمان، وضعیت بازسازی، دوز تجویزی و سایر شرایط بستگی دارد.
راهنمای سال ۲۰۲۵ در بسیاری از بیماران از برنامه‌های هایپوفراکشنه متوسط حمایت می‌کند.
این برنامه‌ها معمولاً در حدود ۱۵ تا ۱۶ جلسه اجرا می‌شوند، اگرچه برنامه‌های دیگر نیز ممکن است در شرایط مناسب استفاده شوند.
بنابراین نمی‌توان تعداد جلسات را برای همه بیماران ثابت دانست.
عوارض احتمالی PMRT چیست؟
عوارض زودرس می‌توانند شامل خستگی، تغییرات پوستی، حساسیت و التهاب ناحیه درمان باشند.
در بعضی بیماران، تورم یا محدودیت حرکت شانه ممکن است اهمیت پیدا کند.
عوارض دیررس احتمالی شامل سفتی بافت، تغییرات ظاهری، لنف‌ادم و در شرایط خاص آسیب قلبی یا ریوی هستند.
شدت خطر به حجم درمان، تکنیک تابش، نوع جراحی و عوامل فردی بستگی دارد.
آیا پرتودرمانی بعد از ماستکتومی خطر عود را به صفر می‌رساند؟
خیر.
PMRT می‌تواند در بیماران مناسب خطر عود موضعی و منطقه‌ای را کاهش دهد، اما تضمین‌کننده نبود عود نیست.
همچنین این درمان جایگزین تمام درمان‌های سیستمیک مورد نیاز بیمار نمی‌شود.
برنامه درمان باید بر اساس خطر موضعی و خطر بیماری در سایر قسمت‌های بدن تنظیم شود.
سؤالات متداول
۱. آیا بعد از برداشتن کامل پستان، پرتودرمانی لازم است؟
در بعضی بیماران بله. تصمیم به اندازه و گستردگی تومور، درگیری غدد لنفاوی، حاشیه جراحی و درمان‌های قبلی بستگی دارد.
۲. آیا منفی‌شدن غدد لنفاوی بعد از شیمی‌درمانی باعث حذف پرتودرمانی می‌شود؟
نه همیشه. مرحله بیماری قبل از شروع درمان و سایر عوامل خطر نیز اهمیت دارند. در برخی گروه‌ها PMRT همچنان توصیه می‌شود و در برخی دیگر ممکن است حذف آن بررسی شود.
۳. آیا پرتودرمانی روی پستان بازسازی‌شده انجام می‌شود؟
بله، در صورت نیاز امکان‌پذیر است؛ اما ممکن است بر نتیجه بازسازی اثر بگذارد. هماهنگی جراح و متخصص رادیوتراپی اهمیت دارد.
جمع‌بندی
پرتودرمانی پس از ماستکتومی برای تمام بیماران ضروری نیست.
این درمان عمدتاً برای کاهش خطر عود در دیواره قفسه سینه و غدد لنفاوی منطقه‌ای استفاده می‌شود.
درگیری غدد لنفاوی، تومورهای بزرگ یا دارای درگیری پوست، حاشیه جراحی مثبت و مرحله بیماری پیش از درمان نئوادجوانت از عوامل مهم تصمیم‌گیری هستند.
در بیمارانی که خطر عود پایین دارند، ممکن است پرتودرمانی لازم نباشد.
انتخاب نهایی باید با بررسی کامل پرونده و همکاری تیم چندتخصصی انجام شود.
منابع علمی معتبر
۱. American Society for Radiation Oncology (ASTRO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), Society of Surgical Oncology (SSO). (2025).
Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO/ASCO/SSO Clinical Practice Guideline.
Practical Radiation Oncology, 15(6), 549–571.
DOI: 10.1016/j.prro.2025.05.001
۲. Jimenez RB, et al. (2025).
Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO-ASCO-SSO Clinical Practice Guideline.
Journal of Clinical Oncology.
DOI: 10.1200/JCO-25-01747
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-01747
۳. National Cancer Institute.
Breast Cancer Treatment (PDQ®) – Health Professional Version.
https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq
۴. National Cancer Institute.
Is Lymph Node Radiation Needed after Breast Cancer Surgery?
https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2024/breast-cancer-skip-lymph-node-radiation
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.