چه زمانی ارزیابی پاسخ به ایمونوتراپی انجام می‌شود؟ زمان تصویربرداری و تشخیص اثربخشی درمان

یکی از مهم‌ترین پرسش‌های بیماران در طول ایمونوتراپی این است که چه زمانی می‌توان مشخص کرد درمان مؤثر بوده است. برخلاف تصور رایج، اثربخشی ایمونوتراپی همیشه در نخستین هفته‌های درمان و با کوچک‌شدن سریع تومور مشخص نمی‌شود.

زمان ارزیابی پاسخ به ایمونوتراپی به نوع سرطان، هدف درمان، داروی مصرفی، وضعیت بالینی بیمار و برنامه تصویربرداری بستگی دارد. در بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته، نخستین بررسی تصویربرداری پس از چند هفته درمان انجام می‌شود؛ اما یک بازه زمانی ثابت و مناسب برای تمام بیماران وجود ندارد.

همچنین پاسخ بعضی تومورها به ایمونوتراپی ممکن است الگوی متفاوتی نسبت به شیمی‌درمانی داشته باشد.

در موارد محدودی، اندازه ضایعات در تصویربرداری اولیه افزایش پیدا می‌کند، اما بررسی‌های بعدی نشان می‌دهند که این تغییر الزاماً ناشی از پیشرفت واقعی بیماری نبوده است. این وضعیت با عنوان شبه‌پیشرفت یا Pseudoprogression شناخته می‌شود.

با این حال، شبه‌پیشرفت در مقایسه با پیشرفت واقعی بیماری پدیده‌ای غیرمعمول است و نباید هر افزایش اندازه تومور را به آن نسبت داد.

در این مقاله، زمان مناسب ارزیابی پاسخ، روش‌های بررسی اثربخشی ایمونوتراپی، معیارهای تصویربرداری و تفاوت پاسخ واقعی با شبه‌پیشرفت را بررسی می‌کنیم.

پاسخ به ایمونوتراپی چگونه ارزیابی می‌شود؟

ارزیابی پاسخ به ایمونوتراپی فرآیندی چندبخشی است که با توجه به نوع سرطان و هدف درمان انجام می‌شود.

در بیماران دارای تومور قابل اندازه‌گیری، تصویربرداری از مهم‌ترین ابزارهای پایش پاسخ است.

پزشک ممکن است اندازه ضایعات، ظهور تومورهای جدید، وضعیت غدد لنفاوی و تغییرات اندام‌های درگیر را بررسی کند.

در کنار تصویربرداری، وضعیت عمومی بیمار، علائم بالینی، نتایج آزمایش‌ها و عوارض درمان نیز اهمیت دارند.

آیا احساس بهترشدن بیمار نشان‌دهنده پاسخ درمان است؟

بهبود علائم می‌تواند نشانه مثبتی باشد، اما به‌تنهایی اثبات‌کننده کنترل سرطان نیست.

برای مثال، کاهش درد ممکن است ناشی از پاسخ تومور به درمان، مصرف داروهای ضد درد یا سایر مداخلات باشد.

همچنین بعضی بیماران باوجود پاسخ مناسب تصویربرداری، ممکن است به علت عوارض ایمونوتراپی همچنان احساس خستگی کنند.

بنابراین پاسخ درمان باید بر اساس مجموعه اطلاعات بالینی ارزیابی شود.

اولین تصویربرداری بعد از شروع ایمونوتراپی چه زمانی انجام می‌شود؟

زمان نخستین تصویربرداری در سرطان پیشرفته اغلب بر اساس برنامه درمانی و پروتکل اختصاصی تعیین می‌شود.

در بسیاری از مطالعات و برنامه‌های درمانی، ارزیابی اولیه در فاصله تقریبی ۶ تا ۱۲ هفته از شروع درمان انجام شده است.

اما این بازه یک قانون عمومی نیست.

بعضی بیماران ممکن است به بررسی زودتر نیاز داشته باشند و در برخی دیگر فاصله تصویربرداری طولانی‌تر باشد.

چه عواملی زمان ارزیابی را تغییر می‌دهند؟

• نوع سرطان و سرعت رشد بیماری

• داروی ایمونوتراپی و برنامه تجویز آن

• مرحله سرطان

• هدف درمان

• وجود علائم جدید

• احتمال عوارض جدی

• نتایج تصویربرداری قبلی

• نیاز به تصمیم‌گیری درباره ادامه یا تغییر درمان

برای مثال، بیماری که علائم جدید عصبی یا تنگی نفس قابل توجه پیدا کرده است، ممکن است پیش از زمان برنامه‌ریزی‌شده به بررسی فوری نیاز داشته باشد.

تفاوت ارزیابی پاسخ در سرطان پیشرفته و درمان کمکی چیست؟

این دو وضعیت باید از یکدیگر تفکیک شوند.

در سرطان پیشرفته با ضایعات قابل اندازه‌گیری، پزشک می‌تواند تغییر اندازه و تعداد تومورها را در تصویربرداری بررسی کند.

اما در بیمارانی که پس از جراحی کامل، ایمونوتراپی کمکی دریافت می‌کنند، ممکن است هیچ ضایعه قابل اندازه‌گیری وجود نداشته باشد.

در این شرایط، هدف درمان کاهش خطر بازگشت بیماری است.

بنابراین نمی‌توان مانند سرطان متاستاتیک از روی کوچک‌شدن تومور درباره پاسخ قضاوت کرد.

پیگیری این بیماران معمولاً با هدف شناسایی عود احتمالی و بررسی عوارض انجام می‌شود.

معیار RECIST چیست؟

معیار RECIST یا Response Evaluation Criteria in Solid Tumours مجموعه‌ای از اصول استاندارد برای ارزیابی تغییرات تومورهای جامد است.

نسخه RECIST 1.1 در بسیاری از مطالعات بالینی و ارزیابی‌های تصویربرداری استفاده می‌شود.

بر اساس این معیارها، پاسخ درمان معمولاً در چند گروه طبقه‌بندی می‌شود.

این تعاریف مربوط به ارزیابی استاندارد ضایعات قابل اندازه‌گیری هستند و جزئیات بیشتری درباره ضایعات غیرهدف و ضایعات جدید دارند.

معیار iRECIST چیست و چه تفاوتی با RECIST دارد؟

به دلیل تفاوت احتمالی الگوی پاسخ بعضی تومورها به ایمونوتراپی، گروه RECIST معیار iRECIST را برای استفاده در کارآزمایی‌های ایمونوتراپی معرفی کرد.

این معیار در سال ۲۰۱۷ توسط Seymour و همکاران در مجله Lancet Oncology منتشر شد.

یکی از ویژگی‌های مهم iRECIST امکان ثبت مرحله‌ای از پیشرفت تأییدنشده و سپس بررسی مجدد در شرایط مناسب است.

پیشرفت تأییدنشده یا iUPD چیست؟

در iRECIST، وقتی تصویربرداری برای نخستین بار معیارهای پیشرفت را نشان می‌دهد، ممکن است وضعیت با عنوان Immune Unconfirmed Progressive Disease یا iUPD ثبت شود.

اگر بیمار از نظر بالینی پایدار باشد و شرایط پروتکل اجازه دهد، ممکن است تصویربرداری تکمیلی برای تأیید یا رد پیشرفت انجام شود.

پیشرفت تأییدشده یا iCPD چیست؟

اگر بررسی بعدی شواهد کافی از پیشرفت بیماری را نشان دهد، ممکن است وضعیت به‌عنوان Immune Confirmed Progressive Disease یا iCPD طبقه‌بندی شود.

توجه به این نکته ضروری است که iRECIST اساساً برای استانداردسازی ارزیابی در کارآزمایی‌های بالینی طراحی شده است.

در مراقبت روزمره، تصمیم به ادامه درمان باوجود پیشرفت تصویربرداری باید بر اساس وضعیت بیمار، نوع سرطان و قضاوت تخصصی انجام شود.

شبه‌پیشرفت سرطان بعد از ایمونوتراپی چیست؟

شبه‌پیشرفت به وضعیتی گفته می‌شود که در آن تومور در ارزیابی اولیه ظاهراً بزرگ‌تر می‌شود یا ضایعات جدیدی دیده می‌شوند، اما بررسی‌های بعدی نشان‌دهنده کنترل یا کاهش بیماری هستند.

این پدیده ممکن است با تغییرات التهابی و ورود سلول‌های ایمنی به محیط تومور ارتباط داشته باشد.

با این حال، مکانیسم‌های آن پیچیده هستند و در همه موارد یکسان نیستند.

آیا شبه‌پیشرفت در همه سرطان‌ها دیده می‌شود؟

خیر.

شیوع شبه‌پیشرفت میان سرطان‌ها و درمان‌های مختلف متفاوت است.

این پدیده در مقایسه با پیشرفت واقعی بیماری معمولاً غیرشایع محسوب می‌شود.

بنابراین افزایش اندازه تومور پس از ایمونوتراپی نباید به‌طور خودکار نشانه اثرگذاری درمان در نظر گرفته شود.

چگونه شبه‌پیشرفت از پیشرفت واقعی تشخیص داده می‌شود؟

پزشک ممکن است عوامل زیر را بررسی کند:

• وضعیت عمومی بیمار

• تغییرات علائم

• نتایج تصویربرداری قبلی

• سرعت رشد ضایعات

• ظهور ضایعات جدید

• امکان تکرار تصویربرداری

• نتایج بررسی‌های تکمیلی یا نمونه‌برداری در شرایط منتخب

در بعضی بیماران پایدار، تصویربرداری مجدد می‌تواند اطلاعات بیشتری فراهم کند.

اما اگر بیمار دچار افت وضعیت عمومی، پیشرفت سریع علائم یا خطر آسیب اندامی باشد، ادامه درمان صرفاً با فرض شبه‌پیشرفت ممکن است نامناسب و خطرناک باشد.

آیا PET/CT برای ارزیابی پاسخ ایمونوتراپی مناسب است؟

PET/CT می‌تواند در برخی سرطان‌ها برای بررسی فعالیت متابولیک ضایعات مفید باشد.

با این حال، افزایش جذب FDG ممکن است ناشی از فعالیت سیستم ایمنی و التهاب نیز باشد.

بنابراین تغییرات متابولیک پس از ایمونوتراپی همیشه به معنی افزایش یا کاهش قطعی سلول‌های سرطانی نیستند.

کاربرد PET/CT باید بر اساس نوع سرطان، شرایط بالینی و شواهد اختصاصی انتخاب شود.

آیا آزمایش خون می‌تواند اثربخشی ایمونوتراپی را مشخص کند؟

در بعضی سرطان‌ها، مارکرهای توموری می‌توانند اطلاعات تکمیلی ارائه دهند.

اما هیچ آزمایش خونی عمومی وجود ندارد که بتواند پاسخ تمام سرطان‌ها به ایمونوتراپی را با قطعیت مشخص کند.

برخی نشانگرهای زیستی مانند PD-L1، MSI-H و dMMR ممکن است در انتخاب درمان اهمیت داشته باشند، اما نقش آن‌ها با ارزیابی پاسخ پس از آغاز درمان متفاوت است.

همچنین آزمایش‌هایی مانند ctDNA در برخی زمینه‌ها در حال بررسی هستند، اما کاربرد آن‌ها باید بر اساس شواهد اختصاصی باشد.

پاسخ دیرهنگام به ایمونوتراپی چیست؟

در بعضی بیماران، اثر درمان ممکن است با تأخیر قابل مشاهده شود.

این پدیده یکی از دلایل توجه به الگوهای متفاوت پاسخ در ایمونوتراپی است.

اما پاسخ دیرهنگام به معنی آن نیست که تمام بیماران باید باوجود شواهد پیشرفت، درمان فعلی را ادامه دهند.

تصمیم به ادامه یا تغییر درمان باید با توجه به وضعیت بالینی، خطرات احتمالی و احتمال سود انجام شود.

آیا کوچک‌نشدن تومور به معنی شکست ایمونوتراپی است؟

خیر، نه همیشه.

در برخی بیماران، بیماری برای مدتی پایدار باقی می‌ماند و همین کنترل می‌تواند از نظر بالینی اهمیت داشته باشد.

با این حال، ارزش بیماری پایدار به نوع سرطان، مدت کنترل و هدف درمان بستگی دارد.

در بیمارانی که تومور همچنان رشد می‌کند یا علائم بدتر می‌شوند، باید احتمال پیشرفت واقعی بررسی شود.

چه زمانی باید ایمونوتراپی قطع شود؟

قطع ایمونوتراپی ممکن است به دلایل مختلف انجام شود.

یکی از دلایل، پیشرفت بیماری است؛ اما همیشه تنها دلیل نیست.

عوارض ایمنی شدید، پایان دوره درمان برنامه‌ریزی‌شده، تغییر شرایط عمومی بیمار یا تصمیم مشترک پزشک و بیمار نیز می‌توانند در توقف درمان نقش داشته باشند.

مدت درمان و معیارهای قطع آن برای همه داروها و سرطان‌ها یکسان نیستند.

نقش تصویربرداری در تشخیص عوارض ایمونوتراپی

تصویربرداری فقط برای بررسی اندازه تومور استفاده نمی‌شود.

در بعضی موارد، ممکن است نشانه‌هایی از عوارض درمان را نیز آشکار کند.

برای مثال، پنومونیت مرتبط با ایمونوتراپی ممکن است در سی‌تی‌اسکن قفسه سینه تغییراتی ایجاد کند.

این یافته‌ها می‌توانند با عفونت یا پیشرفت سرطان شباهت داشته باشند.

بنابراین تفسیر آن‌ها نیازمند توجه به علائم، آزمایش‌ها و سابقه درمان است.

چه علائمی در طول ایمونوتراپی نیاز به ارزیابی فوری دارند؟

برخی عوارض ایمنی ممکن است جدی باشند و به درمان سریع نیاز داشته باشند.

نشانه‌هایی مانند تنگی نفس جدید یا شدید، درد قفسه سینه، اسهال شدید یا خونی، زردی، سردرد شدید جدید، اختلال هوشیاری، ضعف پیشرونده یا علائم عصبی جدید باید فوراً بررسی شوند.

در صورت بروز علائم شدید، بیمار باید به خدمات اورژانسی مراجعه کند.

نباید برای بررسی چنین علائمی تا نوبت تصویربرداری بعدی منتظر ماند.

آیا بعد از پایان ایمونوتراپی تصویربرداری لازم است؟

در بسیاری از بیماران، بله.

اما نوع و فاصله پیگیری به سرطان اولیه، مرحله بیماری، درمان‌های قبلی و وضعیت فعلی بستگی دارد.

در بعضی بیماران، پیگیری برای تشخیص عود احتمالی انجام می‌شود.

در بیماران دیگر، هدف ارزیابی ادامه کنترل بیماری یا بررسی عوارض دیررس است.

انجام تصویربرداری بیش‌ازحد و بدون اندیکاسیون لزوماً نتایج درمان را بهبود نمی‌دهد.

سؤالات متداول درباره ارزیابی پاسخ ایمونوتراپی

بعد از چند جلسه ایمونوتراپی مشخص می‌شود که درمان اثر کرده است؟

تعداد جلسات به‌تنهایی معیار مناسبی نیست. در بسیاری از برنامه‌های درمانی نخستین تصویربرداری پس از چند هفته انجام می‌شود، اما زمان دقیق باید اختصاصی تعیین شود.

آیا بزرگ‌شدن تومور بعد از ایمونوتراپی طبیعی است؟

خیر. بزرگ‌شدن تومور ممکن است ناشی از پیشرفت واقعی باشد. شبه‌پیشرفت وجود دارد، اما غیرشایع است و نیاز به بررسی دارد.

آیا PET/CT می‌تواند پاسخ ایمونوتراپی را قطعی نشان دهد؟

خیر. تغییرات التهابی ممکن است تفسیر نتایج را دشوار کنند.

آیا بیماری پایدار نشانه موفقیت درمان است؟

در برخی شرایط، کنترل پایدار بیماری می‌تواند سود بالینی داشته باشد، اما تفسیر آن به نوع سرطان و هدف درمان بستگی دارد.

آیا با طبیعی‌شدن آزمایش خون می‌توان ایمونوتراپی را قطع کرد؟

خیر. قطع درمان نباید فقط بر اساس یک آزمایش خون انجام شود.

اگر اولین تصویربرداری پاسخ خوبی نشان ندهد، درمان باید تغییر کند؟

نه لزوماً. تصمیم به تغییر درمان باید بر اساس مجموعه یافته‌ها، احتمال پیشرفت واقعی و وضعیت عمومی بیمار انجام شود.

آیا شبه‌پیشرفت همیشه با ادامه ایمونوتراپی بهتر می‌شود؟

خیر. شبه‌پیشرفت قابل فرض‌گرفتن نیست و ادامه درمان باوجود یافته‌های مشکوک فقط در شرایط منتخب و با نظارت تخصصی قابل بررسی است.

جمع‌بندی

ارزیابی پاسخ به ایمونوتراپی یکی از بخش‌های مهم مراقبت بیماران مبتلا به سرطان است.

زمان نخستین بررسی به نوع سرطان، مرحله بیماری، هدف درمان، داروی مصرفی و شرایط بیمار بستگی دارد.

در بیماران دارای بیماری قابل اندازه‌گیری، تصویربرداری نقش مهمی دارد، اما تفسیر نتایج همیشه ساده نیست.

مفاهیمی مانند پاسخ دیرهنگام و شبه‌پیشرفت نشان می‌دهند که بعضی الگوهای پاسخ به ایمونوتراپی با شیمی‌درمانی متفاوت هستند.

با این حال، پیشرفت واقعی بیماری بسیار مهم‌تر از آن است که بدون ارزیابی دقیق به شبه‌پیشرفت نسبت داده شود.

تصمیم درباره ادامه، تغییر یا قطع ایمونوتراپی باید با توجه به نتایج تصویربرداری، علائم، وضعیت عمومی بیمار و شواهد علمی اتخاذ شود.

منابع علمی معتبر

۱. Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, Ford R, Schwartz LH, et al. (2017).

iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics.

The Lancet Oncology, 18(3), e143–e152.

DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30074-8

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28271869/

۲. RECIST Working Group / EORTC.

iRECIST.

مرجع رسمی معیارهای پاسخ به ایمونوتراپی؛ صفحه آنلاین بررسی‌شده در سال ۲۰۲۶.

https://recist.eortc.org/irecist/

۳. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, et al. (2009).

New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1).

European Journal of Cancer, 45(2), 228–247.

DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026

https://doi.org/10.1016/j.ejca.2008.10.026

۴. National Cancer Institute (NCI).

Immunotherapy to Treat Cancer.

نویسنده سازمانی: National Cancer Institute. مرجع آموزشی ایمونوتراپی سرطان؛ نسخه آنلاین بررسی‌شده در سال ۲۰۲۶.

https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/immunotherapy