اسهال یکی از عوارضی است که ممکن است هنگام درمان سرطان ایجاد شود. در بیمارانی که داروهای مهارکننده نقاط کنترل ایمنی دریافت می‌کنند، اسهال اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا گاهی می‌تواند نشانه التهاب روده مرتبط با فعالیت سیستم ایمنی باشد.
این التهاب که به آن کولیت ناشی از ایمونوتراپی گفته می‌شود، ممکن است از افزایش خفیف دفعات دفع تا اسهال شدید، درد شکم و در موارد نادر عوارض جدی متغیر باشد.
هر اسهال جدید یا افزایش غیرمعمول دفعات دفع در دوره ایمونوتراپی باید به تیم درمان گزارش شود؛ به‌ویژه اگر با درد شکم، خون در مدفوع، تب یا کاهش توانایی نوشیدن مایعات همراه باشد.
بااین‌حال، هر اسهالی در طول ایمونوتراپی الزاماً ناشی از التهاب ایمنی روده نیست. عفونت، داروهای دیگر، رژیم غذایی و بیماری‌های زمینه‌ای نیز می‌توانند باعث تغییر اجابت مزاج شوند.
تشخیص علت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا درمان کولیت ایمنی با درمان بعضی عفونت‌های گوارشی متفاوت است.
کولیت ناشی از ایمونوتراپی چیست؟
کولیت به التهاب روده بزرگ گفته می‌شود.
در برخی بیماران دریافت‌کننده مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی، فعال‌شدن سیستم ایمنی ممکن است باعث آسیب التهابی به مخاط روده شود.
در این وضعیت، بیمار ممکن است دچار افزایش دفعات دفع، مدفوع شل، درد شکم یا علائم دیگر شود.
گاهی التهاب در بخش‌های دیگری از دستگاه گوارش نیز مطرح می‌شود.
شدت عارضه به نوع دارو، ترکیب درمانی و شرایط بیمار بستگی دارد.
آیا تمام داروهای ایمونوتراپی خطر کولیت یکسانی دارند؟
خیر.
مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی گروه‌های مختلفی دارند.
برای مثال، مهارکننده‌های CTLA-4 و بعضی درمان‌های ترکیبی می‌توانند از نظر احتمال عوارض گوارشی با درمان‌های ضد PD-1 یا PD-L1 تفاوت داشته باشند.
اما نمی‌توان صرفاً از نام دارو، وقوع قطعی کولیت را پیش‌بینی کرد.
همچنین شدت علائم باید مستقل از نوع دارو ارزیابی شود.
چه تفاوتی میان اسهال و کولیت وجود دارد؟
اسهال یک علامت است؛ یعنی تعداد دفعات دفع افزایش یافته یا قوام مدفوع شل‌تر شده است.
در مقابل، کولیت به التهاب روده اشاره دارد.
ممکن است بیماری اسهال داشته باشد، اما علت آن کولیت ایمنی نباشد.
همچنین در بعضی بیماران مبتلا به کولیت، درد شکم یا خونریزی می‌تواند اهمیت بالایی داشته باشد، حتی اگر تعداد دفعات دفع به‌تنهایی شدت کامل بیماری را نشان ندهد.
به همین دلیل، پزشک فقط تعداد دفعات اجابت مزاج را بررسی نمی‌کند.
علائم احتمالی التهاب روده در ایمونوتراپی
علائم ممکن است شامل موارد زیر باشند:
افزایش دفعات دفع نسبت به وضعیت معمول بیمار
مدفوع آبکی یا بسیار شل
درد یا گرفتگی شکم
احساس فوریت برای دفع
وجود خون یا مخاط در مدفوع
تب
تهوع
ضعف و نشانه‌های کم‌آبی
وجود خون در مدفوع، درد شدید یا کاهش وضعیت عمومی نیازمند بررسی سریع‌تر است.
چه تعداد دفعات اسهال نگران‌کننده است؟
شدت اسهال در ارزیابی تخصصی معمولاً نسبت به تعداد دفع معمول همان بیمار سنجیده می‌شود.
برای مثال، در معیارهای متداول CTCAE:
درجه اسهال | افزایش دفعات دفع نسبت به وضعیت معمول |
درجه ۱ | کمتر از چهار بار اضافه در روز |
درجه ۲ | چهار تا شش بار اضافه در روز |
درجه ۳ | هفت بار یا بیشتر اضافه در روز، یا وضعیت شدید مطابق سایر معیارها |
این جدول برای آشنایی با نحوه درجه‌بندی است و نباید به‌عنوان دستور انتظار در منزل استفاده شود.
بیمار نباید منتظر بماند تا اسهال به درجه ۲ یا ۳ برسد و سپس تماس بگیرد.
درد شکم، خونریزی، تب، کم‌آبی و سایر نشانه‌ها نیز ممکن است مستقل از تعداد دفعات دفع اهمیت داشته باشند.
آیا اسهال خفیف در ایمونوتراپی باید گزارش شود؟
بله.
حتی تغییر خفیف جدید در الگوی دفع باید به تیم درمان اطلاع داده شود.
دلیل آن این است که در بعضی بیماران، علائم ممکن است پیشرفت کنند.
گزارش زودهنگام به پزشک کمک می‌کند شدت وضعیت را ارزیابی کرده و درباره نیاز به آزمایش یا پیگیری تصمیم بگیرد.
البته گزارش علامت خفیف الزاماً به معنی توقف ایمونوتراپی نیست.
کولیت ناشی از ایمونوتراپی چه زمانی ایجاد می‌شود؟
زمان بروز عوارض گوارشی بسیار متغیر است.
ممکن است در هفته‌های ابتدایی درمان ظاهر شوند یا مدت بیشتری پس از شروع دارو ایجاد شوند.
حتی پس از پایان درمان نیز بروز بعضی عوارض مرتبط با سیستم ایمنی امکان‌پذیر است.
بنابراین اگر بیمار سابقه دریافت مهارکننده نقاط کنترل ایمنی دارد، باید این سابقه را هنگام مراجعه برای اسهال یا درد شکم به پزشک اطلاع دهد.
آیا تب همراه با اسهال نشانه عفونت است؟
تب ممکن است در عفونت یا التهاب غیرعفونی دیده شود.
در بیمار تحت درمان سرطان، وجود تب همراه با اسهال باید جدی گرفته شود.
همچنین اگر بیمار هم‌زمان شیمی‌درمانی دریافت می‌کند، کاهش گلبول‌های سفید ممکن است خطر بعضی عفونت‌های شدید را افزایش دهد.
بنابراین تب نباید بدون بررسی صرفاً به کولیت ایمنی نسبت داده شود.
چرا پیش از درمان کولیت باید عفونت بررسی شود؟
درمان بعضی موارد کولیت ایمنی ممکن است به داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی نیاز داشته باشد.
اگر علت اصلی اسهال عفونت باشد، شروع این داروها بدون ارزیابی مناسب ممکن است مشکل‌ساز شود.
به همین دلیل، راهنمای ASCO و SITC بر بررسی علل عفونی در بیماران دارای علائم متوسط یا شدید تأکید می‌کند.
یکی از عوامل مهم قابل بررسی، عفونت ناشی از Clostridioides difficile است.
همچنین بسته به شرایط، عفونت‌های ویروسی و سایر عوامل ممکن است مطرح شوند.
پزشک برای تشخیص کولیت چه آزمایش‌هایی درخواست می‌کند؟
بررسی‌ها به شدت علائم بستگی دارند.
ممکن است شامل موارد زیر باشند:
بررسی | هدف |
CBC | ارزیابی وضعیت خونی و برخی نشانه‌های التهاب یا عفونت |
آزمایش الکترولیت‌ها و کراتینین | بررسی کم‌آبی و عملکرد کلیه |
آزمایش مدفوع | بررسی عفونت‌های احتمالی |
کالپروتکتین مدفوع | کمک به ارزیابی التهاب روده در شرایط مناسب |
سی‌تی‌اسکن شکم | بررسی عوارض یا علت‌های دیگر در موارد منتخب |
کولونوسکوپی و نمونه‌برداری | بررسی مستقیم مخاط و تأیید تشخیص در صورت نیاز |
انجام تمام این بررسی‌ها برای همه بیماران ضروری نیست.
کالپروتکتین مدفوع چیست؟
کالپروتکتین پروتئینی است که اندازه‌گیری آن در مدفوع می‌تواند به ارزیابی التهاب روده کمک کند.
این آزمایش ممکن است در بعضی بیماران مشکوک به کولیت مرتبط با ایمونوتراپی کاربرد داشته باشد.
بااین‌حال، افزایش آن به‌تنهایی تشخیص قطعی کولیت ایمنی نیست.
عفونت‌ها و بیماری‌های التهابی دیگر نیز می‌توانند باعث تغییر آن شوند.
آیا همیشه کولونوسکوپی لازم است؟
خیر.
ضرورت کولونوسکوپی به شدت علائم، یافته‌های آزمایشگاهی، احتمال تشخیص‌های دیگر و پاسخ به درمان بستگی دارد.
در بعضی بیماران، بررسی آندوسکوپی و نمونه‌برداری می‌تواند شدت التهاب و احتمال وجود زخم‌های مخاطی را مشخص کند.
طبق راهنمای ASCO، وجود زخم در بررسی آندوسکوپی ممکن است با احتمال بیشتر پاسخ‌ندادن به کورتیکواستروئید همراه باشد.
اما انتخاب زمان و نوع آندوسکوپی باید بر اساس شرایط بیمار انجام شود.
کولیت ناشی از ایمونوتراپی چگونه درمان می‌شود؟
درمان بر اساس شدت عارضه تعیین می‌شود.
در موارد خفیف، ممکن است پزشک پایش نزدیک، بررسی علت و مراقبت حمایتی را توصیه کند.
در موارد متوسط یا شدید، ممکن است توقف موقت ایمونوتراپی و استفاده از کورتیکواستروئید لازم شود.
در بعضی بیماران که پاسخ کافی ندارند، درمان‌های اختصاصی دیگری مانند اینفلیکسیماب یا ودولیزوماب ممکن است مطرح شوند.
اما این داروها باید فقط پس از ارزیابی تخصصی و بررسی عفونت‌های مرتبط استفاده شوند.
آیا بیمار می‌تواند خودسرانه لوپرامید مصرف کند؟
مصرف داروی ضداسهال بدون اطلاع تیم درمان ممکن است ارزیابی مشکل را به تأخیر بیندازد.
به‌خصوص اگر بیمار درد شکم، تب یا خون در مدفوع دارد، استفاده خودسرانه از داروی ضدحرکت روده مناسب نیست.
پزشک ممکن است در موارد مشخص و پس از ارزیابی، درمان علامتی را مجاز بداند.
بنابراین بهتر است بیمار پیش از مصرف داروی جدید با تیم درمان مشورت کند.
آیا مصرف آب و مایعات کافی است؟
دریافت مناسب مایعات در اسهال اهمیت دارد، اما جایگزین بررسی علت نیست.
در اسهال شدید ممکن است آب و الکترولیت‌ها به میزان قابل توجهی از دست بروند.
اگر بیمار نمی‌تواند مایعات را نگه دارد، دچار سرگیجه شده یا ادرار کاهش یافته است، ارزیابی پزشکی ضروری است.
در بعضی شرایط، مایع‌درمانی وریدی یا بستری لازم می‌شود.
چه غذاهایی هنگام اسهال بهتر تحمل می‌شوند؟
در بعضی بیماران، وعده‌های کوچک و غذاهای ساده و کم‌چرب ممکن است راحت‌تر تحمل شوند.
اما محدودیت غذایی شدید و طولانی‌مدت بدون ارزیابی تغذیه‌ای مناسب نیست.
اگر بیمار اسهال شدید یا کولیت فعال دارد، برنامه تغذیه باید با نظر تیم درمان تعیین شود.
همچنین توصیه به مصرف پروبیوتیک یا مکمل‌های گیاهی بدون بررسی وضعیت ایمنی و درمان بیمار مناسب نیست.
آیا کولیت به معنی اثربخشی بیشتر ایمونوتراپی است؟
خیر.
بروز کولیت یا سایر عوارض ایمنی نباید به‌عنوان نشانه قطعی پاسخ بهتر سرطان به درمان تفسیر شود.
پاسخ تومور باید با روش‌های معتبر بالینی و تصویربرداری بررسی شود.
همچنین نبود عارضه گوارشی به معنی بی‌اثر بودن ایمونوتراپی نیست.
آیا پس از بهبود کولیت می‌توان ایمونوتراپی را ادامه داد؟
در بعضی بیماران ممکن است، اما تصمیم به شدت عارضه و نوع دارو بستگی دارد.
برای مثال، پس از بعضی موارد کولیت متوسط که بهبود یافته‌اند، شروع مجدد درمان ممکن است مورد بررسی قرار گیرد.
اما در موارد شدید یا عوارض تکرارشونده، خطر بازگشت التهاب باید با دقت ارزیابی شود.
تصمیم باید توسط تیم انکولوژی و در صورت نیاز متخصص گوارش انجام شود.
چه زمانی مراجعه فوری ضروری است؟
بیمار باید در صورت وجود علائم زیر سریعاً ارزیابی شود:
اسهال شدید یا افزایش سریع دفعات دفع
خون قابل مشاهده در مدفوع
درد شدید یا مداوم شکم
تب یا لرز
سرگیجه شدید یا غش
کاهش قابل توجه ادرار
ناتوانی در مصرف مایعات
اتساع شدید شکم یا علائم عمومی نگران‌کننده
درد بسیار شدید شکم همراه با تب، خونریزی قابل توجه یا ناپایداری وضعیت عمومی می‌تواند نیازمند ارزیابی اورژانسی باشد.
سؤالات متداول
۱. آیا هر اسهالی هنگام ایمونوتراپی نشانه کولیت است؟
خیر. اسهال ممکن است علت‌های مختلفی مانند عفونت یا داروهای دیگر داشته باشد. بااین‌حال، هر تغییر جدید و غیرمعمول در الگوی دفع باید به تیم درمان گزارش شود.
۲. آیا می‌توان اسهال ایمونوتراپی را در خانه با داروی ضداسهال درمان کرد؟
بدون هماهنگی با پزشک توصیه نمی‌شود. ابتدا باید شدت عارضه و احتمال التهاب یا عفونت بررسی شود؛ به‌خصوص اگر درد شکم، خون در مدفوع یا تب وجود داشته باشد.
۳. آیا کولیت ناشی از ایمونوتراپی باعث قطع دائمی درمان می‌شود؟
نه همیشه. تصمیم درباره ادامه یا شروع مجدد دارو به شدت کولیت، پاسخ به درمان عارضه و نوع ایمونوتراپی بستگی دارد.
جمع‌بندی
اسهال در دوره ایمونوتراپی می‌تواند ناشی از علت‌های مختلف باشد و یکی از آن‌ها التهاب روده مرتبط با سیستم ایمنی است.
شناسایی زودهنگام تغییرات دفع اهمیت دارد؛ زیرا بعضی موارد ممکن است پیشرفت کنند.
وجود درد شکم، خون در مدفوع، تب یا علائم کم‌آبی نیازمند ارزیابی سریع‌تر است.
درمان کولیت ایمنی به شدت عارضه بستگی دارد و ممکن است شامل مراقبت حمایتی، کورتیکواستروئید یا داروهای تخصصی دیگر باشد.
اما قبل از انتخاب درمان باید علت‌های عفونی و سایر تشخیص‌های احتمالی بررسی شوند.
منابع علمی
۱. Schneider BJ, Naidoo J, Santomasso BD, et al. (2021).
Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update.
Journal of Clinical Oncology.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01440
۲. Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, et al. (2021).
SITC clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events.
Journal for ImmunoTherapy of Cancer.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8237720/
۳. American Society of Clinical Oncology.
Management of Immune-Related Adverse Events — Gastrointestinal Toxicities.
جدول ارزیابی، درجه‌بندی و مدیریت کولیت در راهنمای ASCO.
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.