ایمونوتراپی با مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی یکی از روش‌های درمان برخی سرطان‌هاست. این داروها با تأثیر بر مسیرهای تنظیم‌کننده سیستم ایمنی، می‌توانند به تقویت پاسخ بدن علیه سلول‌های سرطانی کمک کنند. بااین‌حال، فعال‌شدن سیستم ایمنی ممکن است در بعضی بیماران باعث التهاب بافت‌های سالم، از جمله غده تیروئید شود.
التهاب تیروئید ناشی از ایمونوتراپی ممکن است ابتدا با افزایش موقت هورمون‌های تیروئید و سپس با کاهش عملکرد این غده همراه باشد. البته همه بیماران این الگو را تجربه نمی‌کنند و گاهی اختلال عملکرد تیروئید بدون علائم آشکار شناسایی می‌شود.
پایش دوره‌ای آزمایش‌های TSH و Free T4 به پزشک کمک می‌کند تغییرات عملکرد تیروئید را تشخیص دهد و در صورت نیاز، درمان مناسب را آغاز کند.
التهاب تیروئید ناشی از ایمونوتراپی چیست؟
تیروئید غده‌ای در قسمت جلوی گردن است که هورمون‌های مؤثر بر سوخت‌وساز، تنظیم دمای بدن و عملکرد بخش‌های مختلف بدن را تولید می‌کند.
تیروئیدیت یا Thyroiditis به التهاب این غده گفته می‌شود.
در بیمارانی که مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی دریافت می‌کنند، ممکن است سیستم ایمنی به بافت تیروئید واکنش نشان دهد و عملکرد آن را تغییر دهد.
این عارضه در گروه اختلالات غدد درون‌ریز مرتبط با ایمونوتراپی قرار می‌گیرد.
شدت آن از تغییر آزمایشگاهی بدون علامت تا اختلالات هورمونی نیازمند درمان متفاوت است.
کدام داروهای ایمونوتراپی ممکن است باعث اختلال تیروئید شوند؟
اختلال عملکرد تیروئید با بعضی مهارکننده‌های PD-1، PD-L1 و CTLA-4 گزارش شده است.
برای مثال، پمبرولیزوماب و نیوولوماب از داروهای ضد PD-1 هستند که در درمان برخی سرطان‌ها استفاده می‌شوند.
احتمال بروز عارضه به نوع دارو، ترکیب درمانی و ویژگی‌های بیمار وابسته است.
اما دریافت این داروها به معنی ایجاد قطعی تیروئیدیت نیست.
چرا تیروئیدیت ممکن است ابتدا باعث پرکاری و سپس کم‌کاری شود؟
در بعضی موارد، التهاب موجب آزادشدن هورمون‌هایی می‌شود که پیش‌تر در بافت تیروئید ذخیره شده‌اند.
در نتیجه ممکن است برای مدتی سطح هورمون تیروئید در خون افزایش یابد؛ به این وضعیت تیروتوکسیکوز گفته می‌شود.
پس از این مرحله، اگر توان تولید هورمون کاهش پیدا کند، کم‌کاری تیروئید ممکن است ایجاد شود.
بااین‌حال، تمام بیماران مبتلا به التهاب تیروئید ناشی از ایمونوتراپی الزاماً هر دو مرحله را تجربه نمی‌کنند.
بعضی بیماران مستقیماً با کم‌کاری تیروئید شناسایی می‌شوند و برخی تغییرات موقت دارند.
علائم احتمالی اختلال تیروئید در ایمونوتراپی
وضعیت | علائم احتمالی |
مرحله افزایش هورمون تیروئید | تپش قلب، لرزش، تعریق، احساس گرما، کاهش وزن |
کم‌کاری تیروئید | خستگی، احساس سرما، یبوست، خشکی پوست، افزایش وزن |
تغییر آزمایشگاهی بدون علامت | ممکن است بیمار هیچ شکایت مشخصی نداشته باشد |
این علائم اختصاصی اختلال تیروئید نیستند؛ برای مثال، خستگی ممکن است به خود سرطان، کم‌خونی یا سایر عوارض درمان نیز مربوط باشد.
چه آزمایش‌هایی برای پایش تیروئید لازم است؟
آزمایش TSH
TSH هورمونی است که از هیپوفیز ترشح می‌شود و بر فعالیت تیروئید اثر می‌گذارد.
افزایش TSH ممکن است در شرایط مناسب به نفع کم‌کاری اولیه تیروئید باشد.
کاهش آن نیز ممکن است در بعضی شرایط با افزایش هورمون‌های تیروئید همراه شود.
اما تفسیر TSH بدون توجه به Free T4 و وضعیت بالینی همیشه کافی نیست.
آزمایش Free T4
Free T4 مقدار بخش آزاد هورمون تیروکسین در خون را نشان می‌دهد.
ترکیب TSH و Free T4 می‌تواند به افتراق برخی الگوهای اختلال تیروئید کمک کند.
آزمایش T3
در برخی بیمارانی که احتمال افزایش هورمون تیروئید مطرح است، اندازه‌گیری T3 نیز ممکن است لازم شود.
اما این آزمایش برای تمام بیماران و تمام نوبت‌های پایش ضروری نیست.
آزمایش تیروئید هر چند وقت یک‌بار تکرار می‌شود؟
طبق راهنمای انجمن ایمونوتراپی سرطان (SITC)، آزمایش‌های TSH و Free T4 معمولاً باید هر ۴ تا ۶ هفته در طول درمان با مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی بررسی شوند.
پس از پایان درمان نیز این راهنما، پایش دوره‌ای در فواصل ۶ تا ۱۲ ماه را توصیه می‌کند.
اگر نتیجه آزمایش غیرطبیعی باشد یا بیمار علائم جدیدی داشته باشد، ممکن است به بررسی زودتر نیاز باشد.
بنابراین این فواصل یک چارچوب عمومی هستند و جایگزین برنامه اختصاصی پزشک نمی‌شوند.
آیا TSH بالا همیشه به معنی نیاز به دارو است؟
خیر.
اهمیت افزایش TSH به مقدار آن، نتیجه Free T4، علائم بیمار و روند تغییرات بستگی دارد.
برای مثال، اگر TSH کمی افزایش یافته اما Free T4 طبیعی باشد، پزشک ممکن است در شرایط مناسب تکرار آزمایش را انتخاب کند.
در مقابل، کم‌کاری واضح تیروئید ممکن است به درمان جایگزین هورمونی نیاز داشته باشد.
تصمیم درباره درمان باید بر اساس ارزیابی پزشکی باشد.
آیا TSH پایین حتماً به معنی پرکاری تیروئید است؟
خیر.
TSH پایین ممکن است در تیروتوکسیکوز مشاهده شود، اما در بعضی بیماران می‌تواند با اختلال عملکرد هیپوفیز نیز ارتباط داشته باشد.
برای مثال، اگر Free T4 پایین باشد و TSH به‌طور نامتناسب پایین یا طبیعی باقی بماند، باید احتمال کم‌کاری مرکزی تیروئید بررسی شود.
این موضوع در ایمونوتراپی اهمیت دارد؛ زیرا برخی داروها ممکن است موجب التهاب هیپوفیز شوند.
بنابراین تفسیر الگوی کامل آزمایش ضروری است.
آیا تیروئیدیت با بیماری گریوز یکسان است؟
خیر.
در تیروئیدیت تخریبی، افزایش هورمون خون ممکن است ناشی از آزادشدن ذخایر هورمونی غده باشد.
اما در بیماری گریوز، معمولاً تولید هورمون تیروئید افزایش می‌یابد.
این تفاوت مهم است؛ زیرا درمان این دو وضعیت همیشه یکسان نیست.
اگر افزایش هورمون تیروئید طولانی شود یا پزشک به گریوز مشکوک باشد، ممکن است بررسی‌هایی مانند آنتی‌بادی گیرنده TSH لازم شود.
اختلال تیروئید ناشی از ایمونوتراپی چگونه درمان می‌شود؟
درمان به نوع اختلال و شدت علائم بستگی دارد.
مدیریت مرحله افزایش هورمون
اگر بیمار دچار تپش قلب یا لرزش باشد، پزشک ممکن است داروی کنترل‌کننده علائم تجویز کند.
اما داروهای ضدتیروئید برای تمام موارد تیروئیدیت تخریبی مناسب نیستند؛ زیرا در این شرایط مشکل اصلی لزوماً تولید بیش‌ازحد هورمون نیست.
درمان کم‌کاری تیروئید
در بیمارانی که کم‌کاری تیروئید نیازمند درمان دارند، ممکن است لووتیروکسین تجویز شود.
مقدار دارو به سن، وضعیت قلب و شدت اختلال بستگی دارد.
بیمار نباید داروی هورمونی را خودسرانه شروع یا تنظیم کند.
چرا گاهی قبل از لووتیروکسین باید وضعیت غده فوق‌کلیه بررسی شود؟
در برخی بیماران دریافت‌کننده ایمونوتراپی، اختلال هورمونی ممکن است فقط به تیروئید محدود نباشد.
برای مثال، التهاب هیپوفیز می‌تواند باعث کاهش ACTH و در نتیجه کمبود کورتیزول شود.
اگر احتمال نارسایی فوق‌کلیه یا کم‌کاری مرکزی تیروئید وجود داشته باشد، لازم است این وضعیت پیش از شروع یا افزایش هورمون تیروئید ارزیابی شود.
علت اهمیت آن این است که درمان هورمونی تیروئید در فرد دارای نارسایی فوق‌کلیه درمان‌نشده ممکن است وضعیت او را بدتر کند.
این تصمیم باید توسط پزشک انجام شود.
آیا ایمونوتراپی در صورت اختلال تیروئید قطع می‌شود؟
نه همیشه.
در بسیاری از موارد خفیف یا کم‌کاری تیروئید قابل کنترل، ادامه ایمونوتراپی با پایش و درمان مناسب امکان‌پذیر است.
اما در موارد شدید، ناپایداری وضعیت عمومی یا احتمال اختلالات هورمونی مهم دیگر، ممکن است بررسی فوری و تغییر موقت برنامه لازم باشد.
تصمیم درباره ادامه درمان ضدسرطان بر اساس شدت عارضه و وضعیت بیمار انجام می‌شود.
آیا اختلال تیروئید بعد از پایان ایمونوتراپی برطرف می‌شود؟
سیر بیماری متفاوت است.
مرحله افزایش هورمون ممکن است گذرا باشد.
اما در بعضی بیماران، کم‌کاری تیروئید باقی می‌ماند و نیاز به درمان جایگزین طولانی‌مدت ایجاد می‌شود.
به همین دلیل، پایان دوره ایمونوتراپی به معنی بی‌نیازی قطعی از پایش تیروئید نیست.
چه علائمی نیازمند بررسی فوری هستند؟
تپش قلب شدید همراه با درد قفسه سینه یا غش، گیجی، ضعف شدید، افت فشار خون و استفراغ مکرر باید جدی گرفته شوند.
این علائم ممکن است به اختلال تیروئید یا سایر مشکلات مهم پزشکی مربوط باشند.
همچنین بیمار دارای خستگی شدید غیرعادی، کاهش هوشیاری یا علائم مشکوک به نارسایی فوق‌کلیه باید فوراً ارزیابی شود.
سؤالات متداول
۱. آیا التهاب تیروئید ناشی از ایمونوتراپی همیشه علامت دارد؟
خیر. بعضی بیماران تنها در آزمایش‌های دوره‌ای TSH و Free T4 تغییر نشان می‌دهند و علامت واضحی ندارند.
۲. آیا کم‌کاری تیروئید بعد از ایمونوتراپی دائمی است؟
در برخی بیماران ممکن است پایدار باشد و به درمان طولانی‌مدت با لووتیروکسین نیاز پیدا کند؛ اما سیر بیماری برای همه افراد یکسان نیست.
۳. آیا با افزایش TSH باید ایمونوتراپی را قطع کرد؟
نه لزوماً. تصمیم به مقدار و روند آزمایش‌ها، علائم و وضعیت بالینی وابسته است. قطع یا ادامه ایمونوتراپی باید با نظر پزشک باشد.
جمع‌بندی
اختلال عملکرد تیروئید از عوارض شناخته‌شده مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی است.
این اختلال ممکن است به‌صورت تیروئیدیت، افزایش موقت هورمون یا کم‌کاری تیروئید بروز کند.
آزمایش‌های TSH و Free T4 در تشخیص و پایش آن نقش اساسی دارند.
بر اساس راهنمای SITC، پایش معمول هر ۴ تا ۶ هفته در طول درمان توصیه می‌شود؛ اما در صورت بروز علائم یا نتایج غیرطبیعی، بررسی زودتر ممکن است ضروری باشد.
تفسیر نتیجه باید در کنار وضعیت بالینی انجام شود و در موارد مشکوک به اختلال هیپوفیز یا نارسایی فوق‌کلیه، ارزیابی تخصصی اهمیت ویژه‌ای دارد.
منابع علمی
۱. Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, et al. (2021).
Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events.
Journal for ImmunoTherapy of Cancer, 9, e002435.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8237720/
۲. Approach to the Patient With Immune Checkpoint Inhibitor–Associated Endocrine Dysfunction. (2023).
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10188314/
۳. Cancer Institute NSW / eviQ.
Immunotherapy blood test monitoring recommendations.
۴. Thyroid disorders induced by immune checkpoint inhibitors. (2024).
مرور علمی درباره تشخیص و مدیریت اختلالات تیروئید ناشی از مهارکننده‌های نقاط کنترل ایمنی.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11246261/
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.