پرتودرمانی پیش از جراحی سال‌هاست که یکی از بخش‌های مهم درمان بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم به شمار می‌رود. هدف از این درمان می‌تواند کاهش احتمال عود در لگن، کمک به کنترل موضعی سرطان و در بعضی شرایط کوچک‌کردن تومور پیش از جراحی باشد.
بااین‌حال، پیشرفت تصویربرداری MRI، جراحی دقیق رکتوم و درمان‌های دارویی موجب شده است که انتخاب درمان پیش از جراحی بیش از گذشته بر اساس ویژگی‌های اختصاصی هر بیمار انجام شود.
امروزه نمی‌توان گفت همه بیماران سرطان رکتوم باید پیش از جراحی پرتودرمانی دریافت کنند.
در بعضی سرطان‌های زودرس، جراحی ممکن است درمان اصلی باشد. در گروهی از بیماران دارای بیماری پیشرفته موضعی و خطر بالاتر عود، پرتودرمانی یا شیمی‌پرتودرمانی همچنان نقش مهمی دارد.
در بعضی بیماران منتخب نیز ممکن است شیمی‌درمانی پیش از جراحی همراه با استفاده انتخابی از پرتودرمانی بررسی شود.
راهنمای ASCO در سال ۲۰۲۴ و به‌روزرسانی راهنمای ASTRO در سال ۲۰۲۵ بر تصمیم‌گیری بر اساس MRI لگن، ویژگی‌های خطر و ارزیابی چندتخصصی تأکید کرده‌اند.
سرطان رکتوم چیست؟
رکتوم بخش انتهایی روده بزرگ است که به کانال مقعد منتهی می‌شود.
سرطان رکتوم زمانی ایجاد می‌شود که سلول‌های بدخیم در بافت این ناحیه رشد کنند.
اگرچه سرطان رکتوم و کولون هر دو در گروه سرطان‌های کولورکتال قرار می‌گیرند، برنامه درمان آن‌ها همیشه یکسان نیست.
یکی از علت‌ها، موقعیت رکتوم در لگن و نزدیکی آن به ساختارهایی مانند عضلات کنترل‌کننده دفع، مثانه و اندام‌های مجاور است.
این ویژگی‌ها می‌توانند بر انتخاب جراحی و ضرورت پرتودرمانی اثر بگذارند.
چرا پیش از جراحی رکتوم پرتودرمانی انجام می‌شود؟
پرتودرمانی می‌تواند در بعضی بیماران خطر عود موضعی سرطان در لگن را کاهش دهد.
همچنین در برخی تومورهای موضعاً پیشرفته، شیمی‌پرتودرمانی ممکن است باعث کاهش اندازه یا گستردگی تومور شود.
این موضوع می‌تواند به برنامه‌ریزی برداشت جراحی کمک کند.
اما میزان سود درمان به مرحله سرطان و عوامل خطر وابسته است.
بنابراین استفاده از پرتودرمانی برای تمام بیماران، بدون توجه به خطر عود، مناسب نیست.
چه بررسی‌هایی قبل از انتخاب درمان لازم است؟
ارزیابی باید اطلاعات کافی درباره مرحله بیماری و ویژگی‌های تومور فراهم کند.
بررسی‌های مهم ممکن است شامل موارد زیر باشند:
کولونوسکوپی و نمونه‌برداری برای تأیید تشخیص
MRI باکیفیت و پروتکل اختصاصی رکتوم
تصویربرداری مناسب برای بررسی گسترش دوردست بیماری
آزمایش CEA در شرایط مربوط
بررسی وضعیت MSI یا MMR
ارزیابی توسط جراح کولورکتال، انکولوژیست و متخصص رادیوتراپی
بر اساس راهنمای ASCO، MRI لگن با وضوح مناسب و پروتکل اختصاصی رکتوم برای ارزیابی عوامل خطر پیش از درمان توصیه می‌شود.
MRI لگن چه اطلاعاتی به پزشک می‌دهد؟
MRI رکتوم به تعیین گستردگی تومور در دیواره روده و بافت‌های اطراف کمک می‌کند.
همچنین ممکن است اطلاعاتی درباره فاصله تومور تا فاسیای مزورکتوم، درگیری عروق خارج از دیواره و بعضی ویژگی‌های غدد لنفاوی ارائه دهد.
این یافته‌ها در تعیین احتمال حاشیه جراحی درگیر و خطر عود نقش دارند.
اما تفسیر MRI باید توسط فرد آشنا با مرحله‌بندی سرطان رکتوم انجام شود.
MRF و CRM در MRI رکتوم چه معنایی دارند؟
MRF مخفف Mesorectal Fascia و به پوشش اطراف مزورکتوم اشاره دارد.
CRM مخفف Circumferential Resection Margin و به حاشیه محیطی برداشت جراحی مربوط است.
در MRI، فاصله تومور تا فاسیای مزورکتوم می‌تواند به پیش‌بینی خطر درگیری حاشیه جراحی کمک کند.
اگر تومور بسیار نزدیک به این حاشیه باشد، ممکن است نیاز به درمان پیش از جراحی اهمیت بیشتری پیدا کند.
راهنمای ASCO، فاصله یک میلی‌متر یا کمتر از فاسیای مزورکتوم را در بررسی خطر درگیری حاشیه جراحی مطرح می‌کند.
بااین‌حال، تفسیر CRM باید همراه با سایر یافته‌های MRI انجام شود.
EMVI چیست؟
EMVI مخفف Extramural Vascular Invasion است.
این اصطلاح به درگیری عروق خارج از دیواره رکتوم توسط تومور اشاره دارد.
وجود EMVI در MRI یکی از یافته‌هایی است که ممکن است با خطر بالاتر عود یا گسترش دوردست بیماری ارتباط داشته باشد.
به همین دلیل، EMVI از عوامل مهم ارزیابی خطر در سرطان رکتوم است.
اگر چنین یافته‌ای در گزارش MRI وجود داشته باشد، ممکن است درمان پیش از جراحی با رویکرد گسترده‌تر مطرح شود.
آیا سرطان رکتوم مرحله یک به پرتودرمانی نیاز دارد؟
در بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مرحله یک، جراحی درمان اصلی است و پرتودرمانی پیش از جراحی به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود.
در بعضی ضایعات بسیار زودرس با ویژگی‌های مناسب، برداشت موضعی یا آندوسکوپیک ممکن است کافی باشد.
در مقابل، بعضی تومورها ممکن است به جراحی گسترده‌تر نیاز داشته باشند.
اما برای انتخاب درمان، نتیجه پاتولوژی، عمق تهاجم، ویژگی‌های خطر و محل تومور باید بررسی شوند.
بنابراین نمی‌توان تنها با دانستن عنوان مرحله یک، برنامه درمان را بدون بررسی تعیین کرد.
آیا بیماران مرحله دو و سه همیشه پرتودرمانی می‌گیرند؟
خیر.
بسیاری از بیماران مرحله دو یا سه، به‌ویژه در سرطان‌های پایین رکتوم یا دارای عوامل پرخطر، از درمان پیش از جراحی سود می‌برند.
اما در گروه‌هایی با خطر کمتر، حذف انتخابی پرتودرمانی ممکن است مطرح شود.
راهنمای ASCO در سال ۲۰۲۴ برای بیماران دارای سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته در قسمت پایین رکتوم یا دارای عوامل پرخطر، استفاده از درمان نئوادجوانت کامل یا TNT را توصیه می‌کند.
در مقابل، برای بیماران دارای خطر پایین‌تر، گزینه‌های درمانی متنوع‌تری وجود دارد.
TNT در سرطان رکتوم چیست؟
TNT مخفف Total Neoadjuvant Therapy است.
در این روش، درمان‌های سیستمیک و موضعی مورد نیاز قبل از جراحی برنامه‌ریزی می‌شوند.
برای مثال، ممکن است بیمار شیمی‌درمانی و شیمی‌پرتودرمانی را پیش از جراحی دریافت کند.
هدف می‌تواند کنترل بهتر بیماری، افزایش احتمال پاسخ مناسب و فراهم‌کردن امکان اجرای کامل درمان‌های برنامه‌ریزی‌شده باشد.
اما همه بیماران سرطان رکتوم به TNT نیاز ندارند.
انتخاب آن به مرحله، عوامل خطر و وضعیت بیمار وابسته است.
تفاوت پرتودرمانی کوتاه‌مدت و شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت چیست؟
دو رویکرد رایج در درمان پیش از جراحی عبارت‌اند از:
ویژگی | پرتودرمانی کوتاه‌مدت | شیمی‌پرتودرمانی طولانی‌مدت |
تعداد جلسات رایج | پنج جلسه | معمولاً حدود ۲۵ تا ۲۸ جلسه |
نحوه تجویز | دوز بالاتر در هر جلسه | دوز کمتر در هر جلسه |
شیمی‌درمانی هم‌زمان | معمولاً ندارد | معمولاً با فلوروپیریمیدین همراه است |
هدف | کنترل موضعی در برنامه مناسب | کنترل موضعی و در بعضی شرایط کاهش گستردگی تومور |
انتخاب | بر اساس مرحله و شرایط بیمار | بر اساس مرحله و شرایط بیمار |
انتخاب میان این روش‌ها به عوامل خطر، برنامه جراحی و سایر درمان‌ها وابسته است.
آیا می‌توان به‌جای پرتودرمانی ابتدا شیمی‌درمانی انجام داد؟
در بعضی بیماران منتخب بله.
مطالعه PROSPECT یکی از کارآزمایی‌های مهم در این زمینه است.
در این مطالعه، بیماران منتخب مبتلا به سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته که برای جراحی حفظ اسفنکتر مناسب بودند، به دو گروه تقسیم شدند.
گروهی شیمی‌پرتودرمانی معمول پیش از جراحی دریافت کردند.
گروه دیگر ابتدا شیمی‌درمانی FOLFOX دریافت کردند و پرتودرمانی فقط در شرایط مشخص، مانند کاهش ناکافی اندازه تومور یا توقف FOLFOX به علت عوارض، اضافه شد.
نتایج نشان داد که رویکرد FOLFOX با پرتودرمانی انتخابی، در جمعیت همان مطالعه از نظر بقای بدون بیماری غیرکم‌اثرتر از شیمی‌پرتودرمانی معمول نبود.
نتایج مطالعه PROSPECT چه بود؟
در مطالعه منتشرشده در مجله New England Journal of Medicine در سال ۲۰۲۳، بیش از هزار بیمار درمان را آغاز کردند.
بقای بدون بیماری پنج‌ساله حدود ۸۰٫۸ درصد در گروه FOLFOX و ۷۸٫۶ درصد در گروه شیمی‌پرتودرمانی گزارش شد.
همچنین در گروه FOLFOX، حدود ۹ نفر از هر ۱۰ بیمار در نهایت بدون نیاز به شیمی‌پرتودرمانی درمان شدند.
اما این نتایج مربوط به بیمارانی است که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند.
نباید از PROSPECT نتیجه گرفت که پرتودرمانی برای همه بیماران سرطان رکتوم قابل حذف است.
به‌خصوص بیماران دارای تومورهای بسیار پایین، حاشیه جراحی تهدیدشده یا سایر عوامل خطر بالا ممکن است نیازمند رویکرد متفاوت باشند.
چه بیمارانی ممکن است کاندید حذف انتخابی پرتودرمانی باشند؟
راهنمای ASCO برای بعضی بیماران مبتلا به سرطان رکتوم میانی یا فوقانی که معیارهای مطالعه PROSPECT را دارند، شیمی‌درمانی نئوادجوانت با استفاده انتخابی از شیمی‌پرتودرمانی را مطرح می‌کند.
این گروه شامل بیماران منتخب با مرحله T3N0 یا T3N1 و شرایط مناسب برای جراحی حفظ اسفنکتر و بدون تهدید فاسیای مزورکتوم است.
اما ارزیابی باید بر اساس MRI و بررسی چندتخصصی انجام شود.
صرف وجود مرحله T3 به معنی مناسب‌بودن حذف پرتودرمانی نیست.
آیا سرطان پایین رکتوم بیشتر به پرتودرمانی نیاز دارد؟
در بسیاری از بیماران، محل تومور در قسمت پایین رکتوم از عوامل مهم تصمیم‌گیری است.
علت آن نزدیکی تومور به عضلات اسفنکتر و ساختارهای مهم کف لگن است.
در برخی موارد، درمان پیش از جراحی ممکن است برای کنترل بهتر تومور و افزایش امکان برداشت مناسب آن اهمیت داشته باشد.
راهنمای ASCO برای سرطان‌های موضعاً پیشرفته پایین رکتوم، به‌ویژه در حضور عوامل پرخطر، TNT را پیشنهاد می‌کند.
بااین‌حال، انتخاب نهایی به عمق تهاجم و سایر ویژگی‌های بیماری بستگی دارد.
آیا همه بیماران با MRI پرخطر به TNT نیاز دارند؟
در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته و دارای عوامل خطر بالا، TNT یکی از رویکردهای مهم توصیه‌شده است.
عوامل پرخطر ممکن است شامل T4، EMVI مثبت، رسوبات توموری و حاشیه جراحی تهدیدشده باشند.
اما انتخاب ترتیب شیمی‌درمانی و پرتودرمانی و نوع رژیم، به شرایط بیمار وابسته است.
همچنین باید وضعیت MMR بررسی شود؛ زیرا بیماران دارای نقص ترمیم عدم تطابق DNA ممکن است رویکرد متفاوتی داشته باشند.
نقش MSI-H و dMMR در تصمیم درمانی چیست؟
MSI-H و dMMR نشان‌دهنده ویژگی‌های مولکولی مرتبط با نقص در سیستم ترمیم عدم تطابق DNA هستند.
در بعضی بیماران مبتلا به سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته با این ویژگی‌ها، ایمونوتراپی می‌تواند نقش مهمی در درمان اولیه داشته باشد.
راهنمای ASCO در سال ۲۰۲۴ برای بیماران دارای سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته با MSI-H یا dMMR، ایمونوتراپی را توصیه می‌کند.
اما این توصیه به گروه مشخصی از بیماران مربوط است.
همچنین انتخاب درمان و تصمیم درباره حذف جراحی یا پرتودرمانی به پاسخ بالینی، تجربه مرکز و امکان پیگیری دقیق بستگی دارد.
آیا ایمونوتراپی می‌تواند جای پرتودرمانی را بگیرد؟
در بعضی بیماران منتخب دارای dMMR یا MSI-H ممکن است این موضوع بررسی شود.
اما نمی‌توان ایمونوتراپی را جایگزین عمومی پرتودرمانی برای همه سرطان‌های رکتوم دانست.
همچنین پاسخ کامل بالینی پس از ایمونوتراپی باید با روش‌های معتبر ارزیابی شود.
بیمار نباید به دلیل کوچک‌شدن تومور یا بهبود علائم، بدون تصمیم تیم درمان جراحی یا پرتودرمانی را حذف کند.
آیا پرتودرمانی قبل از جراحی باعث کوچک‌شدن تومور می‌شود؟
در بعضی بیماران، شیمی‌پرتودرمانی می‌تواند اندازه یا گستردگی تومور را کاهش دهد.
اما میزان پاسخ در همه افراد یکسان نیست.
همچنین هدف پرتودرمانی فقط کوچک‌کردن تومور نیست؛ کاهش خطر عود موضعی نیز اهمیت دارد.
پاسخ درمان معمولاً با MRI، معاینه و در بعضی شرایط آندوسکوپی ارزیابی می‌شود.
آیا پاسخ کامل به درمان قبل از جراحی به معنی حذف جراحی است؟
نه به‌صورت خودکار.
در برخی بیماران منتخب که پس از درمان نئوادجوانت پاسخ کامل بالینی دارند، روش حفظ عضو یا Watch and Wait ممکن است بررسی شود.
این رویکرد به ارزیابی دقیق و پیگیری نزدیک نیاز دارد.
همچنین پاسخ کامل بالینی با پاسخ کامل پاتولوژیک یکسان نیست.
در روش Watch and Wait، چون جراحی برداشت رکتوم انجام نشده است، بافت کامل تومور برای ارزیابی پاتولوژی در دسترس نیست.
به همین دلیل، تشخیص پاسخ کامل و پیگیری برای شناسایی رشد مجدد اهمیت ویژه‌ای دارند.
آیا حذف پرتودرمانی باعث کاهش عوارض می‌شود؟
پرتودرمانی لگن می‌تواند در بعضی بیماران با عوارض گوارشی، ادراری یا جنسی همراه باشد.
در نتیجه، حذف پرتودرمانی در بیمارانی که واقعاً به آن نیاز ندارند می‌تواند از مواجهه غیرضروری با بعضی عوارض جلوگیری کند.
اما رویکرد جایگزین، مانند شیمی‌درمانی FOLFOX، نیز ممکن است عوارض خود را داشته باشد؛ برای مثال، نوروپاتی ناشی از اکسالی‌پلاتین.
بنابراین مقایسه درمان‌ها باید بر اساس سود و خطر هر دو روش انجام شود، نه صرفاً تمایل به حذف یک درمان.
آیا تأخیر در شروع درمان می‌تواند مشکل‌ساز شود؟
برنامه درمان سرطان رکتوم باید بر اساس مرحله بیماری و وضعیت بیمار طراحی شود.
تأخیرهای غیرضروری در بررسی یا شروع درمان مناسب ممکن است مشکل‌ساز باشند.
بااین‌حال، زمان‌بندی درمان پیش از جراحی به نوع رژیم، پاسخ بیماری و برنامه جراحی وابسته است.
بیمار باید از تیم درمان درباره مراحل بعدی و زمان‌بندی مورد انتظار سؤال کند.
چه سؤالاتی قبل از انتخاب پرتودرمانی مطرح کنیم؟
پرسش‌های مهم عبارت‌اند از:
مرحله سرطان بر اساس MRI چیست؟
تومور در کدام قسمت رکتوم قرار دارد؟
آیا حاشیه جراحی در MRI تهدید شده است؟
آیا EMVI یا سایر عوامل خطر وجود دارد؟
نتیجه MSI/MMR چیست؟
آیا من کاندید شیمی‌درمانی با پرتودرمانی انتخابی هستم؟
هدف پرتودرمانی در شرایط من چیست؟
آیا حفظ اسفنکتر امکان‌پذیر است؟
برنامه پیگیری پاسخ به درمان چگونه خواهد بود؟
سؤالات متداول
۱. آیا همه بیماران سرطان رکتوم قبل از جراحی پرتودرمانی می‌گیرند؟
خیر. بعضی بیماران دارای سرطان زودرس یا موضعاً پیشرفته کم‌خطر ممکن است با روش‌های دیگری درمان شوند. تصمیم به مرحله بیماری، MRI و عوامل خطر بستگی دارد.
۲. آیا شیمی‌درمانی می‌تواند جای پرتودرمانی پیش از جراحی را بگیرد؟
در بعضی بیماران منتخب، مانند گروه‌های مشابه مطالعه PROSPECT، شیمی‌درمانی با استفاده انتخابی از پرتودرمانی ممکن است مناسب باشد. این نتیجه برای همه بیماران قابل تعمیم نیست.
۳. آیا اگر بعد از درمان تومور در MRI دیده نشود، جراحی لازم نیست؟
نه لزوماً. تصمیم درباره حذف جراحی به ارزیابی کامل پاسخ بالینی و امکان پیگیری دقیق نیاز دارد و فقط در بیماران منتخب مطرح می‌شود.
جمع‌بندی
پرتودرمانی پیش از جراحی سرطان رکتوم یکی از روش‌های مهم کنترل موضعی بیماری است، اما برای تمام بیماران ضروری نیست.
در بیماران دارای بیماری موضعاً پیشرفته پرخطر یا تومورهای پایین رکتوم، درمان نئوادجوانت شامل پرتودرمانی همچنان اهمیت زیادی دارد.
در مقابل، در بعضی بیماران دارای خطر کمتر و ویژگی‌های مناسب MRI، ممکن است شیمی‌درمانی با استفاده انتخابی از پرتودرمانی یا جراحی اولیه بررسی شود.
همچنین وضعیت MSI/MMR می‌تواند در انتخاب درمان نقش داشته باشد.
تصمیم درست زمانی گرفته می‌شود که مرحله بیماری، محل تومور، ویژگی‌های MRI و گزینه‌های جراحی و درمان دارویی به‌صورت یکپارچه بررسی شوند.
منابع علمی معتبر
۱. American Society for Radiation Oncology (ASTRO). (2025).
Radiation Therapy for Rectal Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline Focused Update.
Practical Radiation Oncology, 15(2), 124–143.
DOI: 10.1016/j.prro.2024.11.003
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39603501/
۲. American Society of Clinical Oncology (ASCO). (2024).
Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline.
Journal of Clinical Oncology.
DOI: 10.1200/JCO.24.01160
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39116386/
۳. Schrag D, et al. (2023).
Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer.
New England Journal of Medicine, 389, 322–334.
DOI: 10.1056/NEJMoa2303269
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303269
۴. National Cancer Institute. (2023).
Skipping Radiation before Rectal Cancer Surgery.
۵. SEOM-GEMCAD-TTD. (2025).
Clinical guidelines for localized rectal cancer.
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.