در بعضی بیماران مبتلا به سرطان رکتوم، درمان پیش از جراحی می‌تواند باعث کوچک‌شدن قابل توجه یا ناپدیدشدن شواهد بالینی تومور شود.
گاهی پس از پایان درمان، در معاینه، آندوسکوپی و MRI نشانه‌ای از تومور قابل شناسایی باقی نمی‌ماند.
در چنین شرایطی، بیمار ممکن است این پرسش را مطرح کند که آیا همچنان به جراحی برداشت رکتوم نیاز دارد؟
در بعضی بیماران منتخب، راهبردی به نام Watch and Wait یا مراقبت فعال بدون جراحی فوری ممکن است مطرح شود.
در این روش، بیمارانی که پس از درمان نئوادجوانت به پاسخ کامل بالینی رسیده‌اند، به‌جای جراحی فوری، تحت یک برنامه نظارتی فشرده و منظم قرار می‌گیرند.
این رویکرد با رهاکردن درمان یا پیگیری معمول تفاوت دارد.
زیرا ممکن است سرطان در محل اولیه دوباره قابل مشاهده شود و در چنین شرایطی به ارزیابی سریع برای درمان نجات‌بخش نیاز باشد.
حفظ رکتوم به چه معناست؟
حفظ رکتوم در این زمینه به رویکردی اشاره دارد که هدف آن جلوگیری از برداشت جراحی رکتوم در بیماران واجد شرایط است.
در روش Watch and Wait، پس از پاسخ کامل بالینی به درمان، جراحی فوری انجام نمی‌شود.
اما بیمار همچنان تحت مراقبت انکولوژی و جراحی قرار دارد.
در بعضی بیماران، حفظ رکتوم می‌تواند امکان پرهیز از استومای دائمی یا بعضی عوارض جراحی بزرگ لگن را فراهم کند.
بااین‌حال، حفظ عضو به معنی تضمین حفظ عملکرد طبیعی روده یا نبود عوارض درمان‌های قبلی نیست.
پاسخ کامل بالینی یا cCR چیست؟
cCR مخفف Clinical Complete Response است.
این اصطلاح زمانی استفاده می‌شود که بر اساس مجموعه بررسی‌های بالینی، شواهدی از تومور باقیمانده قابل تشخیص وجود نداشته باشد.
ارزیابی معمولاً شامل موارد زیر است:
معاینه دیجیتال رکتوم
آندوسکوپی یا سیگموئیدوسکوپی
MRI لگن با پروتکل مناسب
بررسی سایر اطلاعات بالینی و تصویربرداری
هیچ‌کدام از این روش‌ها به‌تنهایی برای اثبات قطعی نبود تمام سلول‌های سرطانی کافی نیستند.
تفاوت cCR و pCR چیست؟
پاسخ کامل پاتولوژیک یا pCR بر اساس بررسی نمونه جراحی تعیین می‌شود.
در مقابل، پاسخ کامل بالینی بدون برداشت کامل تومور و بر اساس معاینه و تصویربرداری تشخیص داده می‌شود.
بنابراین بیمار دارای cCR ممکن است همچنان بیماری میکروسکوپی باقیمانده داشته باشد.
به همین دلیل، Watch and Wait به پیگیری دقیق و توانایی انجام جراحی در صورت رشد مجدد نیاز دارد.
آیا ناپدیدشدن تومور در MRI کافی است؟
خیر.
ممکن است MRI نشانه واضحی از تومور نشان ندهد، اما در معاینه یا آندوسکوپی یافته مشکوکی وجود داشته باشد.
همچنین تغییرات فیبروتیک پس از درمان ممکن است تفسیر تصاویر را دشوار کنند.
راهنمای ESGAR سال ۲۰۲۶ بر ارزیابی تخصصی MRI پس از درمان و ترکیب آن با سایر یافته‌ها تأکید دارد.
چه بیمارانی ممکن است کاندید Watch and Wait باشند؟
مهم‌ترین شرط، دستیابی به پاسخ کامل بالینی قابل اعتماد پس از درمان نئوادجوانت است.
عوامل دیگری نیز اهمیت دارند:
امکان انجام ارزیابی دقیق توسط تیم مجرب
توانایی بیمار برای شرکت در پیگیری منظم
دسترسی به MRI و آندوسکوپی باکیفیت
امکان جراحی نجات‌بخش در صورت رشد مجدد
آگاهی بیمار از مزایا، خطرات و عدم قطعیت‌ها
نبود یافته‌های مشکوک نیازمند درمان فوری
این روش نباید صرفاً بر اساس تمایل بیمار به اجتناب از جراحی انتخاب شود.
آیا پاسخ نزدیک به کامل نیز اهمیت دارد؟
بله.
در بعضی بیماران، بلافاصله پس از درمان نشانه‌هایی از پاسخ نزدیک به کامل یا Near-Complete Response دیده می‌شود.
ممکن است طی یک فاصله زمانی مناسب و با بررسی مجدد، پاسخ کامل‌تری ایجاد شود.
راهنمای SEOM-GEMCAD-TTD در سال ۲۰۲۵، برای بعضی بیماران دارای پاسخ نزدیک به کامل، ارزیابی مجدد با فاصله را مطرح می‌کند.
اما این موضوع به معنی تعویق نامحدود جراحی نیست.
اگر شواهد بیماری باقیمانده یا پیشرفت وجود داشته باشد، باید برنامه درمانی مناسب بررسی شود.
آیا Watch and Wait به معنی درمان‌نکردن سرطان است؟
خیر.
در این روش، بیمار پیش‌تر درمان فعال ضدسرطان مانند شیمی‌پرتودرمانی یا TNT دریافت کرده است.
پس از پاسخ کامل بالینی، به‌جای جراحی فوری، نظارت نزدیک انجام می‌شود.
بنابراین این رویکرد با خودداری از شروع درمان ضروری در بیمار دارای سرطان فعال تفاوت دارد.
مطالعه OPRA چه اطلاعاتی ارائه کرده است؟
مطالعه OPRA یکی از کارآزمایی‌های مهم درباره حفظ عضو پس از درمان نئوادجوانت کامل است.
در این مطالعه، ۳۲۴ بیمار مبتلا به سرطان رکتوم در دو گروه درمانی قرار گرفتند.
در یک گروه، شیمی‌درمانی پیش از شیمی‌پرتودرمانی انجام شد.
در گروه دیگر، ابتدا شیمی‌پرتودرمانی و سپس شیمی‌درمانی داده شد.
بیمارانی که پاسخ کامل یا نزدیک به کامل داشتند، برای Watch and Wait ارزیابی شدند.
نتایج پنج‌ساله OPRA چه بود؟
در پیگیری با میانه حدود ۵٫۱ سال، میزان بقای بدون برداشت کامل مزورکتوم در پنج سال:
در گروه شیمی‌درمانی سپس شیمی‌پرتودرمانی حدود ۳۹ درصد بود.
در گروه شیمی‌پرتودرمانی سپس شیمی‌درمانی حدود ۵۴ درصد بود.
اما این درصدها مربوط به تمام بیماران تصادفی‌شده در آن مطالعه هستند، نه اینکه هر بیمار دارای cCR دقیقاً همین احتمال را داشته باشد.
همچنین بقا بدون بیماری در پنج سال میان دو گروه تفاوت آماری معنی‌داری نشان نداد.
نتایج از امکان حفظ عضو در بخشی از بیماران منتخب حمایت می‌کنند، اما تضمین‌کننده موفقیت Watch and Wait برای همه بیماران نیستند.
رشد مجدد موضعی یا Local Regrowth چیست؟
در بیمارانی که تحت Watch and Wait قرار دارند، ممکن است پس از یک دوره پاسخ کامل بالینی، نشانه‌های تومور در محل اولیه دوباره ظاهر شود.
این وضعیت معمولاً Local Regrowth نامیده می‌شود.
باید میان رشد مجدد موضعی در محل تومور اولیه و متاستاز دوردست تفاوت گذاشت.
وجود رشد مجدد ممکن است نیاز به جراحی نجات‌بخش یا درمان دیگری ایجاد کند.
احتمال رشد مجدد چه زمانی بیشتر است؟
در مطالعه OPRA، از ۸۱ بیمار دارای رشد مجدد، حدود ۹۴ درصد موارد طی دو سال اول و حدود ۹۹ درصد طی سه سال نخست پس از ارزیابی مجدد رخ دادند.
این یافته نشان می‌دهد که سال‌های نخست پیگیری اهمیت ویژه‌ای دارند.
اما به معنی بی‌نیازی از مراقبت پس از سه سال نیست.
همچنین این درصدها به جمعیت و برنامه پیگیری مطالعه OPRA مربوط‌اند.
آیا رشد مجدد به معنی از دست رفتن امکان درمان است؟
نه همیشه.
در بعضی بیماران، رشد مجدد موضعی در مراحل قابل برداشت شناسایی می‌شود و جراحی نجات‌بخش ممکن است امکان‌پذیر باشد.
در مطالعه OPRA، پیامد بقای بدون بیماری در بیمارانی که پس از رشد مجدد تحت TME قرار گرفتند، با گروهی که از ابتدا برای جراحی پس از ارزیابی پاسخ انتخاب شده بودند، مشابه گزارش شد.
بااین‌حال، این یافته به معنی تضمین امکان جراحی موفق در تمام موارد رشد مجدد نیست.
به همین دلیل، پیگیری نزدیک و شناسایی زودهنگام اهمیت دارد.
آیا در Watch and Wait احتمال متاستاز از بین می‌رود؟
خیر.
حتی پس از پاسخ کامل بالینی، خطر گسترش دوردست بیماری کاملاً حذف نمی‌شود.
بنابراین برنامه مراقبت نباید فقط به معاینه رکتوم محدود باشد.
بسته به مرحله اولیه و برنامه مرکز، ممکن است آزمایش CEA و تصویربرداری برای بررسی بیماری خارج از لگن نیز انجام شود.
برنامه پیگیری در Watch and Wait چگونه است؟
پیگیری باید فشرده‌تر از مراقبت معمول بسیاری از بیماران پس از درمان باشد.
ارزیابی ممکن است شامل معاینه، سیگموئیدوسکوپی، MRI لگن، CEA و تصویربرداری‌های دیگر باشد.
فاصله دقیق بررسی‌ها به پروتکل مرکز بستگی دارد.
راهنمای SEOM-GEMCAD-TTD سال ۲۰۲۵ بر پیگیری فشرده با MRI و سیگموئیدوسکوپی تأکید می‌کند.
بیمار باید پیش از انتخاب این رویکرد بداند آیا امکان حضور منظم در تمام نوبت‌ها را دارد یا خیر.
اگر بیمار نوبت پیگیری را از دست بدهد چه می‌شود؟
از دست رفتن پیگیری می‌تواند فرصت شناسایی زودهنگام رشد مجدد را کاهش دهد.
به همین دلیل، پایبندی به برنامه نظارت یکی از معیارهای مهم مناسب‌بودن Watch and Wait است.
اگر بیمار به دلیل فاصله جغرافیایی، مشکلات مالی یا محدودیت جسمانی نمی‌تواند مرتب مراجعه کند، این موضوع باید پیش از انتخاب روش مطرح شود.
آیا استوما در این روش حذف می‌شود؟
اگر بیمار بتواند رکتوم خود را حفظ کند و نیازی به جراحی پیدا نکند، ممکن است از استومای مرتبط با جراحی برداشت رکتوم اجتناب شود.
اما بعضی بیماران در ادامه به جراحی نیاز پیدا می‌کنند.
همچنین درمان‌های قبلی ممکن است با عوارض روده‌ای همراه باشند.
بنابراین نمی‌توان به بیمار وعده داد که Watch and Wait حتماً به معنای زندگی بدون استوما خواهد بود.
آیا کیفیت زندگی با حفظ رکتوم بهتر می‌شود؟
پرهیز از جراحی بزرگ لگن ممکن است برای بعضی بیماران از نظر عملکرد روده، مسائل جنسی و ادراری یا کیفیت زندگی مزیت داشته باشد.
اما پیامدها به درمان‌های قبلی و وضعیت فردی وابسته‌اند.
برای مثال، پرتودرمانی لگن خود ممکن است باعث تغییر عملکرد روده شود.
بنابراین حفظ عضو همیشه با حفظ کامل عملکرد طبیعی معادل نیست.
آیا همه مراکز می‌توانند Watch and Wait انجام دهند؟
اجرای ایمن این رویکرد به تجربه تیم درمان و دسترسی به امکانات مناسب نیاز دارد.
برای مثال، MRI باکیفیت، آندوسکوپی، جراحی کولورکتال و برنامه پیگیری سازمان‌یافته اهمیت دارند.
در مراکزی که امکان پیگیری منظم یا جراحی نجات‌بخش وجود ندارد، تصمیم ممکن است متفاوت باشد.
آیا بیماران MSI-H یا dMMR شرایط متفاوتی دارند؟
در بعضی بیماران دارای سرطان رکتوم موضعاً پیشرفته با نقص ترمیم عدم تطابق DNA، ایمونوتراپی ممکن است پاسخ قابل توجهی ایجاد کند.
در صورت پاسخ کامل بالینی، امکان رویکرد حفظ عضو ممکن است مطرح شود.
اما انتخاب بیمار و تصمیم درباره حذف جراحی یا پرتودرمانی باید بر اساس شواهد و ارزیابی تخصصی باشد.
نباید نتایج مربوط به یک گروه مولکولی را به تمام سرطان‌های رکتوم تعمیم داد.
چه زمانی Watch and Wait مناسب نیست؟
اگر بیمار پاسخ ناقص واضح دارد، شواهد رشد تومور وجود دارد یا امکان پیگیری قابل اعتماد فراهم نیست، ممکن است مراقبت بدون جراحی فوری مناسب نباشد.
همچنین عوامل خطر و یافته‌های اختصاصی باید بررسی شوند.
تصمیم نهایی باید در کمیته چندتخصصی و با مشارکت آگاهانه بیمار گرفته شود.
سؤالات متداول
۱. اگر تومور رکتوم پس از شیمی‌پرتودرمانی ناپدید شود، می‌توان جراحی نکرد؟
در بعضی بیماران منتخب با پاسخ کامل بالینی، Watch and Wait ممکن است مطرح شود؛ اما ناپدیدشدن تومور در یک تصویر به‌تنهایی کافی نیست.
۲. آیا روش Watch and Wait خطر بازگشت سرطان دارد؟
بله. رشد مجدد موضعی ممکن است رخ دهد و به همین دلیل پیگیری بسیار منظم و امکان جراحی نجات‌بخش اهمیت دارد.
۳. آیا Watch and Wait همان پاسخ کامل پاتولوژیک است؟
خیر. Watch and Wait بر اساس پاسخ کامل بالینی انتخاب می‌شود؛ زیرا نمونه کامل جراحی برای اثبات pCR در اختیار نیست.
جمع‌بندی
حفظ رکتوم پس از پاسخ کامل به درمان یکی از رویکردهای مهم در بیماران منتخب مبتلا به سرطان رکتوم است.
در روش Watch and Wait، پس از درمان نئوادجوانت و تأیید پاسخ کامل بالینی، جراحی فوری انجام نمی‌شود.
اما این تصمیم به معنی پایان مراقبت نیست.
احتمال رشد مجدد موضعی و ضرورت شناسایی زودهنگام آن، پیگیری منظم با MRI، آندوسکوپی و معاینه را ضروری می‌کند.
انتخاب این روش باید با بررسی دقیق خطرات و مزایا و توسط تیم چندتخصصی انجام شود.
منابع علمی معتبر
۱. Verheij FS, et al. (2024).
Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial.
Journal of Clinical Oncology, 42(5), 500–506.
DOI: 10.1200/JCO.23.01208
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37883738/
۲. ASCO. (2024).
Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39116386/
۳. ESGAR Rectal Imaging Guideline Group. (2026).
MRI to guide clinical management of rectal cancer—Part II: Restaging and response evaluation.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41609771/
۴. SEOM-GEMCAD-TTD. (2025).
Clinical Guidelines for Localized Rectal Cancer.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12855235/
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.