TNT یا درمان نئوادجوانت کامل یعنی هم پرتودرمانی (معمولاً همراه شیمی‌درمانی) و هم شیمی‌درمانی کامل، پیش از جراحی داده شود. در روش قبلی، بخشی از شیمی‌درمانی به بعد از جراحی موکول می‌شد؛ در TNT همه این درمان‌ها جلو کشیده می‌شوند. راهنمای انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) در سال ۲۰۲۴ پیشنهاد کرد که TNT به‌عنوان درمان اول برای سرطان رکتوم موضعی پیشرفته‌ای که در بخش پایینی رکتوم است یا خطر برگشت بیشتری دارد، در نظر گرفته شود.
TNT با روش قبلی چه فرقی دارد؟
روش قبلی | TNT | |
پیش از جراحی | شیمی‌پرتودرمانی | شیمی‌پرتودرمانی یا پرتودرمانی کوتاه، به‌علاوه شیمی‌درمانی کامل |
جراحی | پس از شیمی‌پرتودرمانی | پس از پایان همه درمان‌ها و ارزیابی پاسخ |
شیمی‌درمانی | بخش زیادی پس از جراحی | همه پیش از جراحی |
یکی از نکته‌های مهم این است که در TNT بیماران معمولاً شیمی‌درمانی توصیه‌شده را کامل‌تر دریافت می‌کنند؛ مثلاً در کارآزمایی OPRA حدود ۸۵٪ بیماران همه شیمی‌درمانی برنامه‌ریزی‌شده را گرفتند.
دو ترتیب: اول شیمی‌درمانی یا اول پرتودرمانی؟
TNT را می‌توان به دو ترتیب انجام داد:
• اول شیمی‌درمانی، بعد شیمی‌پرتودرمانی (شیمی‌درمانی القایی)
• اول شیمی‌پرتودرمانی، بعد شیمی‌درمانی (شیمی‌درمانی تکمیلی)
هر دو ترتیبی که اینجا آمده بر پایه شیمی‌پرتودرمانی دوره بلند است؛ برنامه‌هایی هم وجود دارند که با پرتودرمانی کوتاه‌مدت انجام می‌شوند.
راهنمای ASCO برای کسانی که TNT می‌گیرند، ترتیب دوم را ترجیح می‌دهد، یعنی شیمی‌درمانی پس از پرتودرمانی. دلیلش نتایج کارآزمایی OPRA است: در این مطالعه، پس از پنج سال رکتوم بدون جراحی در ۵۴٪ بیمارانی که اول شیمی‌پرتودرمانی گرفته بودند حفظ شده بود، در برابر ۳۹٪ گروه دیگر؛ در حالی که بقای بدون بیماری در دو گروه نزدیک به هم بود.
درباره نوع پرتودرمانی هم ASCO شیمی‌پرتودرمانی دوره بلند را ترجیح می‌دهد، هرچند پرتودرمانی کوتاه‌مدت را هم بسته به شرایط بیمار قابل‌قبول می‌داند.
TNT برای چه کسانی است؟
طبق راهنمای ASCO، پس از مرحله‌بندی با ام‌آر‌آی، TNT برای این بیماران با سرطان رکتوم موضعی پیشرفته پیشنهاد می‌شود:
• تومور در بخش پایینی رکتوم
• خطر بالاتر برگشت در لگن یا گسترش به اندام‌های دورتر
این توصیه برای تومورهایی است که در آزمون ژنتیکی تومور «ترمیم طبیعی DNA» دارند (MSS یا pMMR). برای بیماران کم‌خطرتر، گزینه‌های دیگری هم مطرح است و حتی در کارآزمایی PROSPECT، در بیماران انتخاب‌شده حذف پرتودرمانی بدون بدتر شدن نتایج ممکن بود. انتخاب میان این مسیرها در تیم چندتخصصی و بر اساس جزئیات بیماری هر فرد انجام می‌شود.
شواهد: کارآزمایی‌ها چه نشان دادند؟
راهنمای ASCO با توجه به مجموعه شواهد، TNT را برای گروه‌های مشخصی از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم موضعی پیشرفته ترجیح می‌دهد. با این حال، اثر این روش بر پاسخ تومور، بازگشت بیماری و بقای کلی در همه مطالعات یکسان نیست. برای درک تفاوت نتایج، سه کارآزمایی مهم را مرور کنیم:
کارآزمایی | چه چیزی مقایسه شد | نتیجه اصلی |
RAPIDO | پرتودرمانی کوتاه و سپس شیمی‌درمانی، در برابر شیمی‌پرتودرمانی دوره بلند | شکست درمانی مرتبط با بیماری در ۳ سال: ۲۳٫۷٪ در برابر ۳۰٫۴٪ |
PRODIGE 23 | شیمی‌درمانی پیش از شیمی‌پرتودرمانی، در برابر درمان استاندارد | بقای بدون بیماری ۳ ساله: ۷۶٪ در برابر ۶۹٪ |
OPRA | دو ترتیب TNT همراه با پایش بدون جراحی برای پاسخ‌دهندگان | حفظ رکتوم در حدود نیمی از بیماران پس از ۵ سال |
اعداد RAPIDO و PRODIGE 23 از جمع‌بندی مؤسسه ملی سرطان آمریکا و نتایج پنج ساله OPRA از گزارش منتشرشده آن در مجله Journal of Clinical Oncology آمده است. این اعداد مربوط به گروه‌های همان مطالعات‌اند و پیش‌بینی نتیجه یک بیمار خاص نیستند.
نکته مهم درباره PRODIGE 23 این است که در این مطالعه، برخلاف تعریف کامل TNT، در هر دو گروه پس از جراحی هم شیمی‌درمانی انجام شد؛ بنابراین نتایج آن را نباید بدون در نظر گرفتن این تفاوت به همه برنامه‌های TNT تعمیم داد.
نتیجه RAPIDO هم در همه شاخص‌ها به نفع روش آزمایشی نبود. در پیگیری پنج ساله این مطالعه، بازگشت موضعی یا ناحیه‌ای سرطان پس از جراحی در گروهی که پرتودرمانی کوتاه و سپس شیمی‌درمانی گرفته بودند بیشتر گزارش شد. پس کمتر بودن شکست درمان در یک شاخص به معنای برتری در همه پیامدها نیست.
TNT و احتمال حفظ رکتوم
یکی از دلایل علاقه به TNT این است که پاسخ تومور پیش از جراحی دیده می‌شود. اگر پس از TNT هیچ نشانه‌ای از تومور باقی نماند (پاسخ بالینی کامل)، طبق راهنمای ASCO ممکن است به جای جراحی برداشتن مزورکتوم (TME)، مدیریت بدون جراحی با پیگیری بسیار دقیق مطرح شود. مؤسسه ملی سرطان آمریکا این رویکرد را برای پاسخ‌دهندگان کامل یک روش استاندارد می‌داند، هرچند به گفته یکی از رؤسای پنل ASCO هنوز تا حدی بحث‌برانگیز است.
در کارآزمایی OPRA، بیشتر رشدهای دوباره تومور (۹۴٪) در دو سال اول پایش رخ داد. یعنی حفظ رکتوم وعده نیست و به پیگیری منظم و دقیق، به‌ویژه در سال‌های اول، بستگی دارد. زمان و روش ارزیابی پاسخ موضوع راهنمای جداگانه‌ای است.
استثنای مهم: تومورهای dMMR یا MSI-H
در برخی بیماران، آزمون تومور نشان می‌دهد سیستم ترمیم DNA کار نمی‌کند (dMMR یا MSI-H). برای این تومورها، راهنمای ASCO ایمونوتراپی را توصیه می‌کند و مسیر درمان ممکن است کاملاً با TNT متفاوت باشد. پیش از شروع هر برنامه‌ای، بپرسید آیا این آزمون روی نمونه تومور شما انجام شده است.
دوران درمان چه شکلی دارد؟
در TNT فاصله شروع درمان تا جراحی طولانی‌تر از روش قبلی است، چون شیمی‌درمانی که قبلاً بعد از جراحی داده می‌شد، حالا پیش از آن انجام می‌شود. در این دوره هم عوارض پرتودرمانی لگن ممکن است رخ دهد و هم عوارض شیمی‌درمانی. تیم درمان در شروع کار به شما می‌گوید کدام علائم را باید فوری گزارش دهید؛ همان دستور را دقیق رعایت کنید و هیچ دارو یا مکملی را بدون هماهنگی شروع نکنید.
در طول شیمی‌درمانی، تب (۳۸ درجه یا بیشتر) یا لرز ممکن است نشانه عفونت خطرناک باشد؛ در این وضعیت فوراً با تیم درمان تماس بگیرید و منتظر نوبت بعدی نمانید. اسهال شدید، به‌ویژه اگر با سرگیجه، ضعف یا نشانه‌های کم‌آبی همراه باشد، هم باید سریع به تیم درمان اطلاع داده شود.
برای آشنایی بیشتر می‌توانید رادیوتراپی و شیمی‌درمانی هم‌زمان، از کجا بفهمیم شیمی‌درمانی اثر کرده است و اسهال بعد از شیمی‌درمانی را بخوانید.
پرسش‌هایی برای تیم درمان
• آیا TNT برای من پیشنهاد می‌شود؟ چرا؟
• ترتیب درمان من چیست: اول شیمی‌درمانی یا اول شیمی‌پرتودرمانی؟
• پرتودرمانی من دوره کوتاه است یا بلند؟
• آزمون MMR یا MSI تومور من چه نتیجه‌ای داشته است؟
• اگر پاسخ کامل بدهم، آیا پایش بدون جراحی برای من مطرح است؟
• کل درمان چقدر طول می‌کشد و چه زمانی ارزیابی می‌شوم؟
قدم بعدی
اگر TNT در برنامه درمان شما مطرح شده، ترتیب درمان و هدف آن را با تیم چندتخصصی مرور کنید. برای آشنایی بیشتر با بیماری صفحه سرطان رکتوم را ببینید و اگر می‌خواهید با مجموعه دکتر خوشبخت ارتباط بگیرید، راه‌های تماس را در صفحه ارتباط با دکتر خوشبخت ببینید.
منابع
• American Society of Clinical Oncology — Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline — 2024
• The ASCO Post — ASCO Issues First Guideline Specific to Locally Advanced Rectal Cancer — 2024
• National Cancer Institute — Rectal Cancer Treatment (PDQ) – Health Professional Version — 2025
• Dijkstra EA و همکاران — Locoregional Failure… A 5-Year Follow-up of the RAPIDO Trial — Annals of Surgery — 2023
• National Cancer Institute — Infection and Neutropenia during Cancer Treatment ; Diarrhea and Cancer Treatment
• Verheij FS و همکاران — Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial — Journal of Clinical Oncology — 2024
دیدگاهها
۰ دیدگاهدیدگاه شما پس از بررسی نمایش داده می‌شود.
هنوز دیدگاهی منتشر نشده است.